结直肠癌（CRC）是一种常见的恶性肿瘤，在所有癌症中的发病率（6.1%）位居第三，死亡率（9.4%）居第二位。由于大肠癌的多样性和异质性，除了手术切除外，近年来很少有有效的治疗策略。
随着免疫治疗在手术后成为一种革命性的治疗方法，加上放化疗和靶向治疗，对大肠癌的治疗迎来了新阶段。免疫检查点抑制剂（ICI）治疗已成为目前应用的主要抗结直肠癌免疫治疗方法。
此外，ICIs以外的免疫疗法，如嵌合抗原受体修饰T（CAR-T）细胞或基于溶瘤病毒的免疫治疗，近年来迅速出现。这些都促进了大肠癌免疫疗法的发展。免疫治疗作为一种新的强有力的抗肿瘤治疗方法，将成为大肠癌患者的一种替代治疗策略。
结直肠癌的分类系统
MMR/MSI系统是CRC分类的最重要指标，用于制定治疗策略。微卫星是几十个核苷酸的串联重复，由一到六个核苷酸作为重复单元。微卫星不稳定（MSI）是由于重复单位的插入或删除而导致的肿瘤细胞中微卫星的移码突变。DNA错配修复（MMR）系统通过识别和修复DNA损伤，纠正DNA复制过程中错误周期导致的插入、删除或不匹配碱基，来对抗这些错误。MMR分为错配修复功能缺陷（dMMR）和错配修复功能完整（pMMR）。dMMR表现为缺乏MMR蛋白，当MMR系统功能失调或发生突变时，这些遗传错误不会得到纠正，从而使它们永久整合到肿瘤DNA中，称为高度不稳定（MSI-H）。相反，MMR蛋白在pMMR中表达正常，主要分为低度不稳定（MSI-L）和稳定（MSS）。大肠癌dMMR/MSI-H亚型约占所有病例的15%和mCRC病例的5%。由于dMMR/MSI-H的高突变率，肿瘤具有高免疫原性，使其能够激活免疫系统的抗肿瘤作用。dMMR/MSI-H患者对以ICI为基础的免疫治疗更具反应性。因此，寻找新的更有效的免疫治疗策略来治疗不同的CRC亚型已成为主流。基于ICI的结直肠癌治疗策略
作为MMR蛋白缺乏的重要标志物，MSI稳定性已成为指导大肠癌患者治疗策略的一个主要指标。近年来，随着对免疫标记物的深入研究，大量研究表明高TMB可预测ICIs治疗大肠癌的疗效。MMR/MSI分类系统也有助于指导CRC患者免疫治疗策略的决策。dMMR/MSI-H结直肠癌的治疗策略由于大多数dMMR/MSI-HCRC亚型具有高TMB，ICIs和免疫疗法对高TMB患者具有极好的治疗效果。因此，ICI免疫治疗策略已成为dMMR/MSI-H亚型患者的主要临床治疗方法，包括PD-1抑制剂（pembrolizumab或nivolumab）单药治疗、PD-1抑制剂和CTLA4抑制剂联合治疗（nivolumab+ipilimumab）、以及PD-L1抑制剂和抗VEGF抗体联合治疗（atezolizumab+bevacizumab）。一项临床研究（NCT）中招募了74名MSI-H亚型患者，并用nivolumab治疗。治疗后，约68.9%的患者疾病控制超过12周；此外，8名患者（34.8%）经历了持续超过12个月的免疫应答，表明nivolumab为dMMR/MSI-HmCRC患者提供了长期应答和疾病控制。更有趣的是，在MSI-H亚型患者中，ICIs的联合策略似乎发挥了更大的抗肿瘤作用。年，进行了一项nivolumab和ipilimumab联合治疗MSI-H肿瘤的研究。在名患者中，联合治疗在12周时实现了80%的有效肿瘤控制，并且维持了94%以上的免疫应答。所有这些数据表明，PD-1抑制剂和CTLA4抑制剂的联合策略导致更高的免疫应答率和更长的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS），促使美国食品和药物管理局（FDA）批准nivolumab联合ipilimumab用于dMMR/MSI-H亚型患者的治疗。pMMR/MSS结直肠癌的治疗策略最近，一项分别使用PD-L1和CTLA4抑制剂durvalumab和tremelimumab的随机试验用于支持性pMMR/MSS结直肠癌治疗。例大肠癌患者被分为D+T组（durvalumab+tremelimumab）和BSC组（最佳支持治疗）。尽管两组的客观响应率（ORR）和PFS相似，但D+T组的OS有所改善。这为pMMR/MSSmCRC的免疫治疗带来了新希望。然而，临床获益仅限于CRC亚型的一小部分患者，约占所有CRC患者的4%。对于pMMR/MSSCRC亚型，ICI治疗不能达到最佳疗效。当存在MSI时，肿瘤细胞释放许多通常位于肿瘤膜内的肿瘤相关抗原（TAA），然后被位于肿瘤免疫微环境中的抗原呈递细胞（APC）吸收和呈递，增强T细胞的抗肿瘤能力。然而，对于大肠癌的pMMR/MSS亚型，DNA结构过于稳定，无法释放TAAs，从而阻止免疫系统激活或诱导激活的免疫细胞无法识别肿瘤细胞。因此，一些研究表明PD-1抑制剂对pMMR/MSSCRC亚型患者的疗效较差，迫切需要新的治疗策略来增强pMMR/MSS大肠癌患者的肿瘤免疫。迄今为止，许多研究表明，化疗、分子靶向治疗和放疗会导致癌细胞的免疫原性细胞死亡（ICD）。ICD后，肿瘤细胞暴露于大量TAA，释放损伤相关分子模式和促炎细胞因子，有效促进免疫细胞浸润，激活APC。这些可能为免疫应答低下的pMMR/MSS大肠癌患者提供新的免疫治疗策略。pMMR/MSI-L结直肠癌的治疗策略对于pMMR/MSI-LCRC亚型患者，癌细胞的微卫星稳定性介于MSI-H和MSS亚型之间，因此，该亚型几乎没有特定的肿瘤特征。迄今为止，MSI-L亚型常用的免疫治疗策略分为三类：CTLA4抑制剂（ipilimumab）、PD-1抑制剂（pembrolizumab或nivolumab）和PD-L1抑制剂（atezolizumab或durvalumab）及其组合。因此，FDA已批准pembrolizumab和nivolumab的组合以及nivolumab和ipilimumab的组合用于治疗CRC。ICIs对MSI-L亚型并非绝对有效。在年的一项研究中，观察到pembrolizumab治疗对pMMR/MSI-L肿瘤患者没有产生良好的免疫介导的抗肿瘤作用。此外，在另一项研究中，名pMMR/MSI-L患者对免疫治疗的反应有限，20名患者中只有一名对PD-1和CTLA4抗体的组合表现出免疫介导的抗肿瘤反应。近年来，随着新的ICI联合治疗策略的发现，在提高此类肿瘤患者的联合免疫治疗效果方面取得了实质性进展。在年发表的研究中，PD-L1抑制剂和MEK抑制剂联合应用对pMMR/MSI-L大肠癌患者显示出显著疗效。RAS–MAPK通路是多个膜受体跨膜转导生长信号，其活化与T细胞减少肿瘤浸润有关，直接促进肿瘤细胞增殖。根据免疫细胞浸润程度分类的治疗策略由于大肠癌中广泛的染色体改变和dMMRs，不同大肠癌细胞之间存在遗传异质性。根据例大肠癌患者的病理学和分子生物学数据，Guinney将大肠癌患者分为四个亚型：CMS1，微卫星不稳定免疫型（14%），其特征是MSI-H高突变，同时显示BRAF突变和强免疫细胞浸润；CMS2是最常见的类型（37%），其特征是WNT和MYC通路激活和染色体不稳定性；CMS3，代谢型（13%），主要以KRAS突变、混合MSI状态和异常代谢途径为特征；CMS4是一种间充质亚型（3%），其特征是转化因子TGF-β激活，血管生成、间质浸润和炎症浸润增强。在这四种亚型中，CMS1和CMS4亚型的特征是更广泛的淋巴细胞浸润和肿瘤周围更高分布的炎性细胞因子，而CMS2和CMS3亚型几乎没有淋巴细胞或炎性细胞浸润。因此，根据淋巴细胞浸润的存在和肿瘤周围的炎症环境，基于CMS系统的四种结直肠癌亚型又被人为分为两种类型，热结直肠癌和冷结直肠癌。热结直肠癌的治疗策略热大肠癌的TME包含许多淋巴细胞和炎性浸润，主要包括CMS1和CMS4亚型。CMS1型是大肠癌免疫治疗的主要潜在受益者，年的一项研究表明，当大量侵袭性T细胞，尤其是细胞毒性CD8+T细胞在TME中积聚时，患者的PFS和OS会延长。他们在CMS1亚型肿瘤中检测到大量浸润性T细胞和B细胞，这为ICIs的治疗策略提供了强有力的保证。CMS4是第二大亚型，约占CRC病例总数的23%。主要表现为转化因子TGF-β激活、血管生成增强、间质浸润和炎症浸润。然而，与CMS1不同，CMS4具有不利的炎症免疫表型，导致免疫微环境差，活性T细胞无法杀死肿瘤细胞。因此，在CMS4亚型中很少研究ICIs的治疗策略。选择性TGF-β抑制剂联合ICIs可能有助于CMS4患者的免疫治疗。此外，CMS4促进微环境中血管生成和VEGF相关因子（如FGF）的表达增加，消除VEGF或减少其表达和释放的方法已成为另一个研究方向。目前，许多临床研究正在调查VEGF抑制剂联合ICI对大肠癌的疗效。冷结直肠癌的治疗策略CMS2和CMS3亚型是冷结直肠癌的主要代表性类型。CMS2亚型是最常见的亚型，约占所有CRC病例的37%，CMS2和CMS3亚型的主要特征是TME缺乏肿瘤免疫原性。已有研究表明，ICIs药物单独使用效果不佳，这与冷结直肠癌的免疫抑制性质有关。目前，已经开发了多种免疫治疗策略，例如溶瘤病毒、细胞因子治疗、CAR-T治疗和针对TAAs的被动免疫治疗，这些策略有助于冷肿瘤的免疫激活抗肿瘤治疗。化学免疫治疗策略
ICIs一直是大肠癌最成熟、最有效的免疫治疗方法。然而，它似乎仅限于免疫原性低或免疫细胞浸润低的CRC亚型。因此，单独使用ICIs进行免疫治疗对某些特定的CRC亚型无效，化学免疫疗法已成为治疗大肠癌的重要策略。为了进一步提高FOLFOX或FOLFIRI策略治疗的大肠癌患者的生存率，开发了一种新的GOLFIG策略。这种策略在FOLFOX和化疗药物吉西他滨的基础上结合了低剂量重组IL-2和GM-CSF。在GOLFLG策略中，多种化疗药物可以成功地大量摧毁肿瘤细胞，而rIL-2和GM-CSF将促进APC的激活，然后激活CTL，准确地摧毁剩余的肿瘤细胞。Correale等人首先探索了FOLFIG试验的效果，他们发现mCRC患者的缓解率和疾病控制率高于FOLFOX策略，表明有显著的免疫反应和抗肿瘤活性。溶瘤病毒和CAR-T细胞治疗
近几十年来，溶瘤病毒治疗引起了越来越多的
