论文简介
文章来源：中国超声医学杂志，年3月第34卷第3期
作者：李媛卢漫刘春刘婷李旭
医院超声医学中心
摘要目的
探讨剪切波弹性成像(SWE)鉴别直肠肿瘤的临床价值。
方法
选取66例直肠肿瘤患者，术前经直肠腔超声(ERUS)行SWE检查，术后经病理证实。SWE模式下分别测量记录病灶及相邻正常肠壁组织最大杨氏模量(Emax)、平均杨氏模量(Emean)，进行统计学分析。
结果
直肠癌Emax及Emean高于直肠腺瘤，直肠癌、直肠腺瘤Emax及Emean高于相邻正常肠壁，差异有统计学意义(P0.05)。直肠癌T1、T2、T3、T4期病变区的杨氏模量值差异无统计学意义。ERUS结合SWE诊断直肠癌的准确率为90.6%、灵敏度为89.5%、特异度为92.3%，高于单独ERUS(准确率为84.2%、灵敏度为84.5%、特异度为84.5%)(P0.05)。
结论
剪切波超声弹性成像可以定量评价直肠肿瘤杨氏模量值，有助于提高超声对直肠良恶性病变的鉴别诊断能力。
直肠肿瘤是消化系统的常见肿瘤之一，随着生活质量的提高直肠癌的发病率有逐年上升的趋势，且起病隐匿，多数患者发现时已进入中晚期，严重影响患者生命及后续生活质量。年，中国所有癌症中，结肠直肠癌的发病率和病死率居第五位。且高达50%的直肠癌可能被误诊为直肠腺瘤。剪切波弹性成像(shearwaveelastography，SWE)是近年来超声医学成像研究的热点。该技术已被成功应用于其他部位肿瘤的鉴别诊断。目前国内外关于直肠肿瘤病变的弹性成像研究均较少。本研究通过经直肠超声(endorectalultrasonography，ERUS)对直肠肿瘤行SWE检查，定量评估不同类型直肠病灶杨氏模量间的差异，探讨其在直肠良恶性肿瘤鉴别诊断中的价值。资料与方法
1.研究对象
选择年12月至年9月就诊于我院的直肠肿瘤患者66例。肿瘤均为单发，肿瘤远端边界距离肛门边缘以上15cm以内，排除合并其他恶性肿瘤疾病，术前未使用放化疗。较大的直肠肿瘤导致肠腔狭窄患者被排除在外。患者均于术前1周内经ERUS行SWE检查。包括男38例，女28例，年龄28~72岁，平均(61.79±7.69)岁。其中直肠腺瘤19例，神经内分泌肿瘤4例，直肠平滑肌肉瘤3例，直肠间质瘤1例，直肠上皮内瘤变1例，直肠腺癌38例。直肠癌术前ERUS分期:T1期4例，T2期4例，T3期25例，T4期5例。TNM分期标准:T1期，肿瘤浸润至黏膜或黏膜下层；T2期，肿瘤浸润至肌层或浆膜下层；T3期，肿瘤浸润至直肠全层，达浆膜或直肠周围脂肪组织；T4期，肿瘤侵及邻近器官。
2.仪器与方法
采用Supersonic(声科影像)Aixplorer型实时剪切波弹性成像超声诊断仪，使用探头SE12-3，频率3~12MHz。所有受检者检查前清洁灌肠，检查时取左侧卧位，屈髋屈膝。将适量耦合剂挤入橡胶套并罩住探头，排净橡胶套内空气，缓慢置入肠腔，尽可能到达肿瘤水平以上。先获得常规二维及彩色多普勒血流信息，并根据肿瘤浸润肠壁结构情况进行术前ERUS分期。启动SWE，分别在矢状切面和横断切面进行直肠肿物的E成像检查，每个切面进行3次，静置3~5s，待图像稳定后冻结图像。启动定量分析系统(Q-box)在肿物处测量硬度，Q-box尽量包含完整病灶组织，记录每次测量后的Q-box区域内组织杨氏模量值；将第二个Q-box放置在肿物之外的相邻正常肠壁作为参照并记录。选择Emax及Emean进行下一步统计。
3.统计学方法
应用SPSS19.0统计软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料以()表示，采用t检验分别比较直肠腺瘤、直肠癌与相邻正常肠壁组织间杨氏模量差异以及直肠腺癌与直肠腺瘤杨氏模量差异，采用方差分析比较直肠癌不同T分期间杨氏模量值的差异。单独ERUS与ERUS结合SWE诊断直肠癌的结果比较采用
检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1.剪切波弹性图像表现
直肠腺瘤弹性图像(图1)；直肠癌不同T分期弹性图像(图2)。
图1直肠腺瘤弹性成像图及杨氏模量值
图2直肠癌不同T分期弹性成像图像及杨氏模量值
abcd分别对应T1、T2、T3、T4
2.SWE诊断直肠癌的价值
直肠癌、直肠腺瘤Emax及Emean高于正常肠壁，直肠癌Emax及Emean高于直肠腺瘤，差异有统计学意义(P0.05)(表1)；直肠癌T1、T2、T3、T4期杨氏模量值差异无统计学意义(表2)。ERUS联合弹性成像诊断直肠癌的准确率为90.6%、灵敏度为89.5%、特异度为92.3%，高于单独ERUS(准确率为84.2%、灵敏度为84.5%、特异度为84.5%)(P0.05)。
表1直肠腺瘤、直肠癌及正常肠壁杨氏模量值比较，单位：kPa，注：P0.05
表2直肠癌不同T分期杨氏模量值比较，单位:kPa，注：P0.05
讨论
SWE是一种基于生物组织都具有弹性或硬度这一基本属性的新技术，具有无须施压、实时成像、定量测量、测量结果不受操作者影响、极佳的可重复性等优点。可通过彩色编码的变化来定性判断组织间的软硬度的差异，蓝色表示比较软的组织，绿色表示中等硬度的组织，红色表示不宜产生形变的较硬组织。
本研究结果显示直肠腺瘤弹性成像图表现为蓝色为主，直肠癌表现为红色成分增多或红黄相间。SWE可以定量测定组织硬度，本研究结果显示直肠病灶区杨氏模量高于相邻正常肠壁，直肠癌杨氏模量值高于直肠腺瘤，表明SWE可以反映不同组织间硬度的差别。上述这些改变与病理学基础相关，说明病灶区大量癌细胞拥挤成团，病灶张力变大，纤维化程度增加，间质多于实质，胶原纤维合成增多。若由于肿瘤快速生长造成部分区域液化、坏死，导致局部硬度降低，或形成钙化灶，那么就会出现病灶内部硬度非完全均匀一致的表现，即杨氏模量值有高、低不齐的差异。而这种差异恰好可以为一些需要穿刺活检的病例选择最合适的穿刺位置及路径，避开有可能存在液化坏死区域，从而取得更多的肿瘤细胞，达到更精确的穿刺效果，赵鹤楠等的研究也提到SWE可为术前穿刺活检提供最恰当的穿刺位置，有助于医师更好地了解组织特征和病理形态。早期直肠癌声像图表现以隆起型最多见，其中多为腺瘤局部癌变，本研究有4例为腺瘤局部癌变，病变局部凸向管腔，有蒂为主要特点，其基底部黏膜常纠集，黏膜肌层很难被清晰显示，导致误诊。对于凸向肠腔的上皮内肿瘤也不易鉴别，直肠上皮性肿瘤只有穿过黏膜肌层至黏膜下层时才考虑为恶性。
本研究结果显示常规ERUS超声诊断直肠癌的准确率为84.2%、灵敏度为84.5%、特异度为84.5%，ERUS结合SWE诊断直肠癌的准确率90.6%、灵敏度为89.5%、特异度为92.3%，均高于单独ERUS，且漏诊率及误诊率均降低。在ERUS基础上结合SWE可以提示部分腺瘤病灶局部弹性值较高，术后也证实腺瘤癌变JEWAAGE等的研究也表明与单独的ERUS相比，弹性成像可以改善腺瘤和早期直肠癌的分期，组合ERUS和弹性成像评估可能进一步改善局部切除患者的选择。但由于弹性成像算法是基于ERUSB模式图像提供的信息，因此应被视为临床实践中ERUS检查的辅助手段。另外本研究也提出直肠癌不同T分期之间的杨氏模量值之间差异无统计学意义，原因可能是肿瘤周围组织反应，包括肿瘤周围的炎性细胞浸润与结缔组织增生，使各层次间分界不明显，以致弹性值差异不显著。HAVRE等将弹性成像技术用于结直肠癌标本的研究，发现结直肠癌的分期或分级在弹性测值上并没有显著差别，与本研究结论一致。
本研究局限性主要有：(1)选用病变组织与相邻的正常肠壁进行比较，这样存在取样深度不一致的问题。(2)样本量较小，良性病变(腺瘤)样本较少，有待进一步扩大样本量深入研究。
结论
SWE可以定量评价直肠肿瘤杨氏模量值，作为ERUS的辅助手段，能显著提高超声对直肠良恶性病变的鉴别诊断能力。
参考文献（略）
特别说明，文献中涉及剪切波弹性成像(ShearwaveElastography,SWE)，中文名为E成像。中华医学会超声医学分会《超声E成像临床应用指南》中技术支持全部来自SupersonicImagine(SSI,声科影像)。
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