27June
肝脏由门静脉和肝动脉两套血液系统供养，血供非常丰富，所以肝转移癌非常多见，是仅次于淋巴结的最常见转移部位。不同于一般的血行转移肿瘤，肝脏虽属远处转移，但因其转移癌来源、转移途径及治疗方法不同，预后差异很大。
肝脏由门静脉和肝动脉两套血液系统供养，血供非常丰富，所以肝转移癌非常多见，是仅次于淋巴结的最常见转移部位。不同于一般的血行转移肿瘤，肝脏虽属远处转移，但因其转移癌来源、转移途径及治疗方法不同，预后差异很大。
◆◆转移途径◆◆①经门静脉转移：占转移性肝癌的35%～50%，肝转移可能为唯一的脏器转移。
②经肝动脉转移：发生动脉性转移时，其肝外多已有癌转移存在，提示病情已进展至晚期。多见于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、恶性黑色素瘤、鼻咽癌、肾癌等腹腔外的肿瘤，与经门静脉肝转移在治疗方式和预后上有很大不同。
③经淋巴转移：胆囊癌亦可沿胆囊窝淋巴管扩散至肝内，也可经肝门淋巴结炎淋巴管逆行转移到肝脏。
④直接蔓延：胆囊、胃、肾上腺和胆管等与肝脏位置邻近，当肿瘤长到一定程度后，很容易向肝脏浸润转移。
◆◆手术治疗◆◆对于结直肠癌或神经内分泌肿瘤的孤立性可切除肝转移灶，肝切除术是广泛适用的，并且有充分的证据可以证明其有效性。但是由于缺乏有效性的证据，肝切除术在非结直肠癌非神经内分泌肿瘤肝转移(non-colorectalnon－neuroendocrinelivermetastasis，NCNNLM)中的作用尚不明确甚至存在争议。
通过对日本个研究机构自年至年期间例NCNNLM患者的资料进行多中心回顾性研究，5种最常见的原发肿瘤为胃癌(35%)，胃肠间质瘤(13%)，胆道系统恶性肿瘤(包括壶腹部癌、远端和肝门部胆管癌、及胆囊癌)(10%)，卵巢癌(7%)及胰腺癌(5%)，其5年生存率分别为32%、72%、17%、52%和31%。原发肿瘤的类型不同，其预后影响因素也不同：
1.单因素分析显示，Ｒ2切除、肝转移灶≥4个、术后未化疗、大范围肝切除术，同步转移灶，和转移灶直径＞3cm是胃癌患者预后不佳的独立危险因素。
2.多因素分析显示肝转移灶≥4个是胃肠间质瘤预后不佳的唯一危险因素。
3.多因素分析显示Ｒ2切除、肝转移灶≥4个、转移灶最大直径＞3cm、肝切除和原发肿瘤切除间隔≤2年和年龄＞70岁是胆道系统恶性肿瘤患者预后不佳的独立危险因素。
4.多因素分析显示，肝切除术后化疗反应差和转移灶最大直径＞3cm是卵巢癌患者预后不佳的危险因素。
5.多因素分析显示同时发生肝转移是胰腺癌患者预后不佳的危险因素。
由此可见肝切除术对于NCNNLM是安全的，并且患者的预后取决于原发肿瘤的类型。肝切除术的适应症应根据不同类型的原发肿瘤的生存率及危险因素来综合考虑后决定。
◆◆治疗方案◆◆NobuyukiTakemura,AkioSaiura等人回顾了临床10项最大的研究，每项研究均有≥例患者因NCNNLM接受肝切除术。在所有数据中,患者3年、5年总体生存率为34%-57%,19%-42%,中位生存时间为23-49个月。3年期和5年期无病生存率分别为21%-37%，18%-29%,无病生存中位数为10-21个月。据报道术后死亡率和患病率0%-5%，18%-33%。
在这些队列研究(表1)中，有6项研究报告中影响生存的危险因素为切缘状态;4项为原发性肿瘤;3项为从原发性肿瘤切除到肝外病变更短的无病间隔;2项为术后并发症、较大的肝转移直径、组织学鳞状细胞改变;1项为年龄、大肝切除、小肝切除、同期转移、淋巴血管浸润、间质瘤组3处肝转移。
乳腺癌肝转移患者在3项研究(表2)中生存率明显提高，而泌尿生殖系统肿瘤肝转移患者在1项研究中生存率更高，而黑色素瘤肝转移患者在2项研究中生存率低于其他原发性肿瘤。
回顾最大的8项研究(表3)，每项研究均有≥40例因胃癌肝转移而行肝切除术的患者。3-5年总生存率分别为14%-51%和9%-42%，中位生存时间为12-41个月。最近的有关胃癌肝转移的荟萃分析显示,胃癌肝转移的手术切除能够显著提高生存率，在行手术切除的患者中,孤立性肝转移较多发性肝转移患者能够显著延长生存率。
7大研究(表4)肝切除术肝脏转移的胃肠道间质瘤(GIST)3年、5年生存率为50%-90%，30%-76%，生存时间中位数为33-96个月。非手术治疗,阳性切缘、肝外疾病、无病间隔时间≤24个月,缺乏酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗,患者性别是男性及需TKI治疗，是影响预后较差的相关因素。
其他胃肠原发性肝转移
有关其他胃肠原发肿瘤肝转移的病例很少行肝切除术,食道癌和胰腺癌肝转移中位总生存时间为7-20个月。同时,肠道原发肿瘤如十二指肠壶腹癌和小肠癌显示相对预后较好，中位生存时间23-58个月(表5)。
乳腺癌肝转移
回顾了10项最大的研究(表6)，每项研究均有≥40名患者因乳腺癌肝转移而接受肝切除术。其3年期和5年期的整体生存率49%-68%,27%-53%,中位数生存时间为41-个月。乳腺癌肝转移的预后因素不同于其他NCNNLMs,Neuman等人认为，在有效靶向治疗的情况下，局部控制是对乳腺癌肝转移最有效的治疗方式。与其他NCNNLMs类似，在疾病进展之前进行手术切除，即便只是进行了化疗，也会让乳腺癌肝转移患者产生更好的预后。正如Sadot等人在他们的研究中所提倡的，乳腺癌肝转移的肝切除可能不会带来生存优势，然而可能会减少化疗时间。
◆◆射频消融◆◆射频消融（radiofrequencyablation，RFA）目前仍主要应用于那些不可切除的局限性病灶。一项荟萃分析结果显示，RFA后5年生存率为14%～55%，局部控制率为3%～60%。RFA对于≤3个转移灶、直径＜3.5cm且不靠近大血管的肝转移灶疗效最佳。
指南多将RFA作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗。建议选择肝转移灶最大直径＜3cm且一次消融最多5枚。肝转移灶的解剖位置是制约RFA应用的一个因素，肿瘤邻近大血管使瘤内温度下降过快，从而使肝转移灶不能完全消融，同时应注意肝外热损伤和针道转移。
◆◆放射治疗◆◆放射治疗（radiationtherapy，RT）作为一种局部治疗方式在CRLM治疗中的价值也越来越受到重视。国内外已有众多研究将立体定向放射治疗（stereotacticbobyradiationtherapy,SBRT）应用于肝转移癌的局部治疗。SBRT作为一种非手术的局部治疗方式在结直肠癌肝转移灶的治疗中是安全且有效的，其疗效值得在未来的Ⅲ期研究中进一步验证，SBRT与化疗或靶向药物治疗的联合应用也值得进一步探讨。
关于NCNNLM积累的临床证据表明了无化疗期的可能性，一些研究显示了治愈的潜力;但是现有报告中几乎所有的研究对象都是在选定的病例中回顾性进行的接受肝切除的患者，这使得对NCNNLM患者肝切除绝对适应症的确认具有挑战性。
肝切除术治疗NCNNLM的适应症随着化疗方案的发展而变化，强而有效的化疗方案既可以扩大肝切除术的适应症，甚至也可以替代肝切除术。多学科诊疗的方式也是针对较难治疗患者的好方法。
—END—往期精彩回顾看一眼裸眼3D大片吧腹腔镜右半结肠切除术医学笔记
胰腺消化道重建如何做到滴水不“瘘”病例详解
腹腔镜消化道重建术的灵活选择术式详解
腹腔镜下括约肌间切除术（ISR）温故知新
NCCN直肠癌手术原则更新神经上的舞蹈
腹腔镜TME手术中自主神经的保留技巧手术中的“和弦”担当
腹腔镜胃癌根治术术野暴露心得玻璃荧光示踪夹
腹腔镜胃癌手术的新“饰品”学术前沿
荧光造影在机器人胃癌淋巴结清扫中应用的交流讨论医学笔记
“单孔+1孔”腹腔镜手术眼睛去旅行
芝加哥国际外科博物馆（1）眼睛去旅行
芝加哥国际外科博物馆（2）学术前沿
巨大出血性肝囊肿疑似胆管囊腺癌1例报告不安分的胆囊
胆囊扭转的影像学特征术式详解
腹腔镜下肝S7段切除术恼人的“猫耳朵”
低位直肠癌双吻合技术的升级之路学术前沿
腹腔镜下肝S7段（S7+8段）解剖性切除标准化流程医学笔记
史上最详细胃癌D2手术解析术式详解
taTME手术9步骤少即是多？
腹腔镜肝切除vs.开腹肝切除不做“掘地蜂”｜TaTME带来的不仅是术野的改变
胆管癌切除手术
密西西比大学医学中心经验
肝门部胆管癌
国内外多中心最新经验分享
腹腔镜手术设备专题·其一
成像系统
腹腔镜手术设备专题·其二
止血器械
胆管损伤专题·其一原因与分型胆管损伤专题·其二
诊断和处理学术前沿
PVE技术、争议及与ALPPS的比较
责任编辑：Una
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
