结直肠癌是人类常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率在所有癌症中位于前列。约25%的结直肠癌患者初诊时即合并有远处转移，转移的部位主要是肝脏和肺脏以及还有腹膜、脑、骨骼、肾上腺、脾脏等其他比较少见的部位。远处转移是影响其预后的主要原因，也是目前治疗的难点之一。与肝转移相比较，结直肠癌肺转移对治疗的反应及预后更差，而目前国内对结直肠癌肺转移的研究相对缺乏，本文就结直肠肺转移的临床诊治策略进行论述。
1、结直肠癌肺转移的发生率和临床特点肺转移是影响结直肠癌患者预后的重要因素。既往文献报道约5%~15%的结直肠癌患者会发生肺转移，Moorcraft等报道结直肠癌肺转移发生率为10%~20%。
结直肠癌肺转移包括如下临床特点：
①不同的肿瘤发生部位，肺转移的发生率也有所不同。结肠癌肺转移总的发生率为3.5%~6%，而直肠癌肺转移总的发生率为10%～18%，而且中下段直肠癌发生肺转移的机率明显高于上段直肠癌，原因可能与静脉回流不同相关。结直肠癌肺转移的原发肿瘤部位按比例依次为直肠（47%）、乙状结肠（23%）、降结肠（10%）、升结肠（6%）、盲肠（4%）直-乙交界（5%）、结肠脾曲（2%）、结肠肝曲（2%）、横结肠（1%）。
②单纯性肺转移的发生率在不同肿瘤部位也各不相同。单纯性肺转移的总发生率为1.7%~7.2%。直肠癌单纯性肺转移的发生率大约是结肠癌的两倍（3.1%～11.7%vs.1.3%～5.9%）。
③多发肺转移的发生率要高于单纯性肺转移。Limmer等认为10%～15%的进展期结直肠癌患者会发生肺转移，而且大多数都是多发转移或者双肺转移，单纯性肺转移比例只有约2%～7%。
④结直肠癌术后肺转移的发生与原发病灶的分期相关。Watanabe等对个结肠癌患者的临床病理特点进行分析，术后肺转移发生率Ⅰ期为0.6%，Ⅱ期为2.2%，Ⅲ期为9.8%，Ⅳ期为24.6%，而Watanabe等对另外个直肠癌患者进行分析后则认为，Ⅲ期直肠癌的术后肺转移发生率稍高于Ⅳ期，分别为22.5%和18.2%（P=0.）。
2、影响结直肠癌肺转移的高危因素因为肺转移瘤手术或者化疗后仍具有肿瘤复发的风险，所以分析肺转移的高危因素具有重要的意义。
肺转移发生及术后复发的独立危险因素：
1、既往曾有肝转移；
2、术前癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）水平大于5ng/ml；
3、无疾病间歇期（disease-freeinterval，DFI）小于24个月；
4、术后没有行辅助化疗等。
到目前为止，既往曾有肝转移能否作为预后因素来评估肺转移术后的疗效仍具有争议。虽然很多研究都发现具有肝转移病史对肺转移患者的生存没有太大的影响，但是也有一些研究却提出刚好相反的观点，认为约有一半的肺转移患者会在肝转移手术切除2年后复发，所以认为曾有肝转移病史可能对肺转移手术切除后的疗效有提示的作用，这个争论点需要以后更多的临床实验去证实。
此外，还有细胞因子及某些蛋白表达对结直肠癌肺转移的发生发展也具有一定的作用。
有可能成为肺转移的发生以及术后复发的预测指标之一：
①Ets-1被认为是v-et逆转录基因的表达产物，是一种转录因子。TAKAHIRO等用免疫组化的方法证实Ets-1可以诱导结直肠癌间质中成纤维细胞的MMP-1、MMP-3、MMP-9、血管内皮整合素β-3的形成，而血管内皮整合素β-3的表达与肺转移具有密切联系，这证实了Ets-1和血管内皮整合素β-3有可能成为有用的分子靶点。
②接合素26（Connexxin26，Cx26）是间隙连接形成家族蛋白之一。以往人们认为接合素低表达于多种肿瘤细胞中，是一个肿瘤抑制因子，但是如今有研究发现Cx26的高表达与结直肠癌肺转移具有相关关系，Ezumi等证实Cx26不仅表达于结直肠癌细胞中，而且Cx26在肺转移肿瘤细胞中表达高于原发肿瘤细胞，差异具有统计学意义。以往也有研究表明Cx26可以下调EGFR-3和Bcl-2的表达，从而使肿瘤细胞具有增殖及抗凋亡的活性。
以上研究均表明结直肠癌肺转移可以受到Ets-1和Cx26的调控，同时也可能为治疗肺转移提供新的治疗靶点。
3、手术治疗策略结直肠癌肺转移患者行手术切除肺转移灶后总体5年生存率可以达到27%～52.3%，患者无疾病进展生存（progressionfreesurvival，PFS）和总体生存（overallsurvival，OS）都能获益，所以对于结直肠癌肺转移患者的治疗，影像学检查提示可完全切除应尽早行肺转移灶切除术。
结肠癌肝转移
手术的适应征包括：
①原发病灶的完全切除或者说病情已经得到控制；
②所有转移病灶不论数量多少都可以被切除；
③肺转移灶切除后余肺尚有足够的肺功能；
④排除胸外播散性疾病。
手术方式受肺转移灶大小、数量、部位的影响，一般有肺楔形切除术、肺叶切除术、肺段切除术以及肺切除术。手术应常规行纵膈淋巴结探查术，因为伴有淋巴结转移的患者预后不良，5年生存率约为0%～34%。
一般来说，结直肠癌肺转移患者预后并不乐观。与不能手术切除肺转移灶相比，手术切除肺转移灶能显著改善患者预后。据一项长达30年的人群调查发现，结直肠癌同时性肺转移总的5年生存率为6.9%，而异时性肺转移总的5年生存率为4.6%。虽然结直肠癌肺转移总体生存率不高，但是手术切除肺转移灶后患者的5年生存率却可以显著提高，不同学者对此均有相关的研究，Moorcraft等报道达到40%~68%；Pfannschmidt等报道为27%~52.3%；Salah等报道为54.3%，Hachimaru等报道为61.7%。以上均表明手术切除是提高结直肠癌肺转移患者总体生存率的重要手段。
对于临床可切除的同时性肝肺转移如何进行手术治疗？
Marín等分析了44例结直肠癌肝肺同时转移患者临床资料后建议：①如果计划大范围肝切除者，可在肝切除术后4~6周行肺转移瘤切除；
②如计划小范围肝切除者，可根据单侧和小的肺转移灶情况，同时行肺转移切除；
③对于因广泛单侧或者双侧肺转移需行肺切除的患者来说，肺切除手术应分期进行。
一般情况下，部分结直肠癌肺转移的病人会接受至少一次肺转移灶切除术，其原因可能与转移瘤的数目及大小相关。一般来说，转移瘤的数目越多且直径越大，接受多次肺转移手术的机率越高。Salah等收集了7篇回顾性研究的文献进行系统分析包含至年期间个病人行次肺转移瘤切除术，其中（19.5%）例行了多次切除术，而接受多次切除术的患者5年生存率约为57.9%，可见多次肺转移瘤切除术可改善患者生存。
4、其他治疗策略射频消融（radiofrequencyablation，RFA）是一种新的适用于部分选择性肺转移病人的技术，是一种通过细针大小的电极传递高频电流使组织发热坏死的微创手术。RFA适用于大小直径在3cm以内的不能手术切除转移灶的患者。RFA治疗肺转移的效果良好，Moorcraft等证实RFA能使患者的1年生存率达84%～95%，5年生存率35%～56%，表明RFA可以为不能手术切除肺转移的患者带来很好的疗效。RFA存在气胸、感染、神经损伤、支气管胸膜瘘、胸膜渗出、肺出血等并发症。
立体定向放疗（stereotacticablativeradiotherapy，SABR）是一种能将高剂量放射能量定向传导于某一肺段的技术。适用于不能手术切除而对其他局部治疗方法无效的患者。Comito等证实肺转移灶1、2、3年局部有效率分别约为85%、75%、70%，表明SABR是一种有效的局部治疗方式。这种治疗方法能使患者普遍耐受，较少出现并发症，偶见肋骨骨折和放射性肺炎。
5、影响肺转移预后的因素影响结直肠癌肺转移的预后因素有多种，Gonzalez等对至年期间的25篇文献，共计例结直肠癌肺转移患者进行系统评价，发现肺转移瘤数目、术前CEA水平、DFI、胸腔淋巴结转移是结直肠癌肺转移切除患者的独立预后因素。
肺转移灶的数量以及转移是否局限于肺脏对患者预后有重要的影响。Tan等和Mitry等发现单个肺转移灶的发生率远低于多个肺转移灶的发生率，分别约为2.8%和7.4%，通过多变量分析方法证实单个肺转移的患者的预后优于其他部位转移的患者。
术前CEA的水平是影响结直肠癌肺转移患者OS及无病生存期（disease-freesurvival，DFS）重要的相关因素。Salah等证实CEA大于5ng/ml与肺转移瘤手术切除的预后呈负相关关系。除CEA外，Lin等发现在CEA水平正常的患者中，CA19-9的高表达对结直肠癌肺转移也有一定的预测价值，认为CA19-9高表达的结直肠癌患者在手术切除原发病灶后应该进行更积极的筛查方案以监测肺转移的发生。
一般来说，切除原发病灶与肺转移之间DFI越长，患者的预后越好，但是目前对于DFI值的确定尚有争议，Salah等认为DFI36个月是一个预后不良因素，而Park等使用Youden’sindex计算出了DFI的理想预测值应该是22个月，但是他们认为DFI24个月可能更适用于临床实践。
尽管化疗的临床疗效不太明显，但是美国国立综合癌症网络（national
推荐文章
热点文章
