胃的腺瘤和分化型腺癌
在有明确腺管形成的胃黏膜上皮性肿瘤中，有腺瘤（良性）和分化型癌（恶性）两种。关于两者的诊断标准，在日本和欧美之间，甚至同在日本的病理医生之间都会出现很大分歧。关于胃的腺瘤和介于良恶性之间的病变，在日本，很早就有从不同的角度研究的历史，通过对切除标本或者内镜下表现等的详细分析，命名为异型上皮灶、IIa－subtype或者扁平腺瘤等。而欧美对于消化道癌的诊断则一定要有黏膜下层的浸润，他们对包括腺瘤在内的介于良恶性之间的胃病变及早期胃癌的经验较少，对于胃的腺管形成性病变也只是从原本病例数较多的大肠腺瘤及腺癌与其之间的相似度角度进行研究。
胃上皮性肿瘤中良恶性的定义?概念
始终就认可黏膜内癌的日本，在鉴别胃上皮性肿瘤的良恶性上一直非常重视细胞异型和结构异型，在本质上它们的差别又在哪里呢？其前提是在HE染色切片中视为肿瘤的区域可观察到腺管形成性病变，而关于腺瘤和黏膜内癌的概念可以定义如下：
腺瘤：在始终保持原有的细胞?组织形态情况下，即使是将来向黏膜下层或者黏膜固有层浸润性生长的概率无限接近于零的病变。
黏膜内癌：可见固有层的浸润，或者即使目前是上皮内非浸润性病变，但在不久的将来有可能向黏膜固有层～黏膜下层或者更深处浸润性生长的病变。
能够默认这个概念的前提是日本的先贤们根据对良恶交界性病变～早期胃癌的肉眼形态、影像学所见、细胞?组织学形态的深入研究，以及包括放大内镜在内的内镜下诊断和内镜下黏膜切除术、黏膜下层剥离术等治疗在日本的飞速发展，使我们认识到“在胃中腺瘤的诊断是非常有限的，与大肠比较其范围狭窄”。
日本与欧美经典诊断标准之间的关系
欧美一般将边界清楚的隆起性病变中没有固有层（间质）浸润的腺管形成性病变称为腺瘤。从组织结构的观点来看，基于与大肠腺瘤的相似性，分为管状腺瘤tubularadenoma，管状绒毛状腺瘤tubulowillousadenoma和绒毛状腺瘤willouspapillaryadenoma。而从细胞异型的观点则分为低度异型增生（LGD）和高度异型增生（HGD）。因为欧美的活检诊断基本上不考虑肉眼形态，所以对于浸润不明确的肿瘤性病变，仅诊断为LGD或者HGD。
日本的腺瘤大体上相当于欧美的具有低度异型增生的管状腺瘤，其他的情况在日本基本上都诊断为腺癌。有报道称HGD的随诊观察病例中癌变率很高，只是活检的阶段没有证明浸润而已。在欧美诊断标准的HGD病例内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）后标本中发现浸润癌的比例很高。有报道称在腺瘤的随诊观察病例中，有绒毛结构的较没有绒毛结构的癌变率高。管状腺瘤与管状绒毛状腺瘤不容易区分，在活检组织中，能观察到绒毛（乳头状）结构的肿瘤性病变应该怀疑为分化型癌。大部分绒毛状结构，曾经记载为绒毛状腺瘤或者乳头状腺瘤，即便是细胞异型较轻，也可以诊断为乳头状腺癌。而对于那些报道为胃的锯齿状腺瘤（serratedadenoma）的病变，如果按日本的诊断标准，则相当于浸润癌的黏膜内病变或者低异型度的分化型癌，与大肠的同名肿瘤一样，也没有发生BRAF的变异。
本文以下所有幻灯片内容为日本病理教授岩下明德教授在北京消化系统病理研讨会上所作演讲，近一百张幻灯片，个人觉得学术价值非常大，值得收藏反复揣摩学习体会。如有侵权，请及时与本号联系将及时删除。
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