68岁的杨先生年9月份因便秘在门诊查肠镜诊断为:大肠多发息肉(山田I钳除)，直肠黏膜下肿物(神经内分泌肿瘤？).超声内镜:直肠粘膜下偏低回声病变(考虑神经内分泌肿瘤可能性大，建议择期行病变ESD切除术)。让他不安的是:这个所谓的黏膜下肿物到底是什么呢?它会是让人闻声色变的癌症吗?（如下图）
接诊的王志斌主任医师了解情况后立即医院西院区消化科，并尽快择期完善病变ESD切除术（内镜下黏膜剥离术）。经一系列入院检查及术前准备后，杨先生于入院第3天完成了直肠肿物的ESD切除术，手术很顺利，术后经相关抗感染治疗，并监测便常规+潜血。明确无感染及活动性出血后，患者于术后第3天出院了。叮嘱其术后相关复查。
术后病理证实:神经内分泌瘤G1（Ki67+,2%，核分裂罕见/10HPF），肿瘤位于黏膜层及黏膜肌层，大小约1.2×1.2×0.5cm。所以，什么是神经内分泌肿瘤（NENs）呢?为什么能让身经百战的王主任都立刻警觉起来并尽快安排完成了相关手术呢？
神经内分泌肿瘤(NENs)是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标记物、能够产生生物活性胺和/或多肽激素的肿瘤。其中胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NENs）主要发生在消化道或胰腺，能产生5-羟色胺代谢产物或多肽激素，如胰高血糖素、胰岛素、胃泌素或促肾上腺皮质激素等。在最新版中国GEP-NENs诊治共识中，NENs仍然包括所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤;NETs(neuroendocrinetumors)是指高、中分化的神经内分泌瘤;而NEC(neuroendocrinecarcinoma)则是指低分化的神经内分泌癌。一般认为，所有NETs都是具有恶性潜能的肿瘤，尤其是结直肠NENs预后较差，大多数患者发现时已出现转移。因此当发现NENSs时应尽早切除。
那黏膜下肿物除了NENs还有哪些病变呢？黏膜下肿物，顾名思义，其就是黏膜下有一个隆起的病变，通过内镜从肉眼看我们并不知道它是什么。常见的黏膜下肿物包括良性病变和恶性病变两种，前者如平滑肌瘤、脂肪瘤、囊肿；后者则有神经内分泌瘤与间质瘤。最后我们需要通过超声内镜甚至切除后的病理报告来证实其究竟是什么。
如果是一些良性病变，那也不一定需要切除，只需要定期随访观察它有没有进展即可。但如果是像杨先生这种的具有恶变倾向的肿瘤应及时切除。所以当大家发现自身存在黏膜下肿物时不要过分担心，由于目前内镜技术十分完善，就像这次病例中的杨先生一样，现在许多病变不通过外科手术也能完整切除其病灶，可以说将对患者的损伤除到了最低。但值得注意的是黏膜下肿物就跟胃肠道的息肉一样，它的发生是不知不觉的，很多患者没有任何症状或仅存在轻微症状，但当发现时病灶已经癌变或是已经发生了转移扩散，这种情况预后就会差很多。因此常规的内镜筛查显得尤其的关键。
一般情况下筛查年龄从40岁开始，有长期的消化道不适或有肿瘤相关家族史的人建议将确查年龄提前至35岁甚至更早。尤其是消化道症状持续存在，伴消便、食欲减退、乏力等“报警症状”时尤其值得重视，更应及时进行胃肠镜检查。
幸运的是，杨先生没有发生远处转移，肿瘤分级低级别，恶性程度低。所以说本次内镜下的ESD切除术成功让杨先生脱离了恶性肿瘤的魔爪。这也得益于杨先生对自身身体的重视及高度警觉，在肿瘤的早期即发现了它，才能将癌症扼杀在摇篮中。若是等到肿瘤进展后再就诊，那后果不堪设想。
撰文：刘深梵
审核：王志斌
