呈现特异形态的1个空肠GIST病例
摘要●患者为50岁年龄段男性。一年前查出缺铁性贫血，上下消化道内镜检查判断为多发性结肠憩室，但之后因黑便及高度贫血复诊。腹部CT检查发现近侧空肠内伴有钙沉积的直径约3cm的轮廓清晰的肿瘤，造影CT检查的dynamicstudy中观察已在动脉相传染。小肠X线造影检查中，发现距离Treitz韧带约30cm的近端空肠内，有占据内腔长径35mm的表面平滑的半球状隆起，隆起口侧还有直径约10mm的半球状小隆起。小肠内镜检查发现占据管腔内较大的黏膜下肿瘤，靠近口侧伴随黏膜脱落的小隆起。活检未能确诊，实施了腹腔镜下空肠部分切除术。肿瘤由从黏膜下为主体发育至浆膜下层的纺锤形肿瘤细胞组成，免疫组织化学染色的结果，诊断为胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor，GIST）。本病例为管内发育为主的肿瘤，从口侧伴随黏膜脱落的小隆起这一点，作为GIST来说呈现的是非典型性形态的病变。
前言
小肠肿瘤相对比较稀少，但作为不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding,OGIB)的源头疾病来说意义重大，小肠肿瘤中胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)的发生率较高。本篇作者等将介绍自己亲身经历的，因黑便发现的呈特异形态的空肠GIST病例。
病例
患者:50岁年龄段男性。
主诉:黑便。
既往史:小儿喘息、有腹股沟疝、高血压症内服药中。
现有病历:约一年前开始因细查缺铁性贫血实施上下消化道内镜检查时，判定多发性结肠憩室。1月前开始出现黑便和高度贫血，来作者所在科室复诊。
身体诊疗判断:体型中等、营养良好，皮肤及眼脸结膜存在贫血。胸腹部诊疗判断无异常，未触及浅表淋巴结，无下腿水肿。
检查结果:RBC万/ul;Hb6.3g/dl;Ht20.7%;MCV75.0fl，小红细胞性贫血，血清铁蛋白11.3ng/ml偏低，其他未发现特殊异常值。
腹部CT结果:单纯CT检查下在近端空肠处发现直径3cm，内部伴有钙化的轮廓清晰的肿瘤(图1a)。dynamicCT图像下肿瘤已在动脉相传染(图1b)。另外，可见多个造影效果良好的肠间膜淋巴结(图1b)，箭头表示肿大的肠管膜淋巴结)。最大的达到15mm。
图1腹部CT图像
图1a单纯CT图像。
图1bdynamicCT图像(动脉相)，箭头部位为肿大的肠管膜淋巴结。
小肠X线造影结果(图2):距离Treitz韧带约30mm，在肛门侧的空肠里以长径35mm占据内腔的表面平滑呈半球状的肿瘤，基底部占据半圈。另外隆起的开口侧伴随直径约10mm的半球状小隆起。与肿瘤部位同样也表现为小的钙沉积(图2a，箭头)。
图2小肠X线造影图像
箭头代表钙化处。
单气囊小肠内镜结果:单气囊小肠内镜经口插入观察发现，近端位空肠中存在往管腔内突出的较大黏膜下肿瘤(图3a)。肿瘤的开口侧处有黏膜脱落的小隆起，其表面较为平滑，黏膜脱落部位的临界线也很清晰(图3b，c)。肛门侧的隆起本体顶端中发现有临界线不清晰的发红凹陷与小白苔附着(图3d，e)。肿瘤部位可通过内镜镜头。
图3单气囊小肠内镜图像
图3a,b,d，e正常内镜图像。
图3c靛胭脂染色图像。
对开口侧小隆起部实施活检，病理组织学判断仅为肉芽组织的增生(图4)。虽然病理学方面未能得到确诊，初期判断消化管出血是空肠肿瘤引起的，并实施腹腔镜下小肠部分切除术与淋巴结切割术。
图4活检病理组织学图像
图4aHE染色图像。
图4bc-kit染色图像。
切除标本肉眼判断:病变位置在距离Treitz韧带约30cm的近端空肠处，大致被正常黏膜覆盖的约35mmx35mm的肿瘤。
肿瘤开口侧可见表面黏膜已脱落的直径纸10mm的小隆起，肿瘤本体顶端存在轻度凹陷与糜烂(图5a)。另外，浆膜面上也可见直径约15mm的圆盘状隆起(图5b)。
图5切除标本宏观图像
图5a黏膜面。
图5b浆膜面。
病理组织学方面判断:放大镜图像上看纺锤型肿瘤细胞主要在黏膜下发育，并部分蔓延至浆膜下呈哑铃形，考虑是固有肌层浅表发生的病变(图6a)。与正常部位的界线清晰，浆膜下发现钙化硬化灶。病理组织图像下观察纺锤形细胞已增生成被毛细血管及纤维性隔膜分开为蜂巢状(图7a，b)，免疫组织化学染色图像下c-kit(图6b)与CD34呈阳性，肌间线蛋白与S蛋白呈阴性，诊新为GIST。Ki-67阳性率不足3%(图7c)。核分裂像在50高倍视野下可观察到3个左右，因此判断为lowrisk(modifiedFletcher分类)。开口侧小隆起部分的黏膜已脱落，肛门侧隆起顶端可见再生表皮伴随胃上皮化生的糜烂，除此以外的肿瘤表面被萎缩后小肠黏膜覆盖。
图6放大图像
图6aHE染色图像。
图6bc-kit染色图像。
图7病理组织图像
图7aHE染色图像(低倍)。
图7bHE染色图像(高倍)。
图7cKi-67染色图像。
另外，肿大的淋巴结只有滤泡的增生，未见转移情况。
观察
在实施上下消化道内镜检查后仍未能明确原因的消化道出血被称为OGIB。近年来，随着气囊内镜及胶囊内镜等小肠内镜技术的发展，OGIB的诊断能力得到大幅提高，据称胶囊内镜检查率为62%，气囊内镜检查率为56%”。小肠出血的原因疾病按照Xin的评论依次为血管性病变40.4%、炎症性病变29.9%、肿瘤性病变22.2%、憩室4.9%、其他2.7%。而根据矢野国的双气囊小肠内镜(double-balloonenteroscopy，DBE)下鉴定出血源的个病例中所涉及的原因疾病比例分别为，血管性病变35%、炎症性病变34%、肿瘤/息肉14%、憩室4%、小肠外病变13%。根据Mitsui医院统计结果来看，在实施DBE的个小肠肿瘤病例中，除了出现转移性小肠癌的13个病例以外，个原发性小肠肿瘤的比例分别为恶性淋巴瘤23.6%、GIST20.6%、Peutz-Jeghers综合征16.8%、家族性大肠肿瘤症10.7%、原发性小肠癌10.7%、类癌瘤3.1%、腺瘤3.1%、炎症性类纤维性息肉(inflammatoryfibroidpolyp，IFP)3.1%、其他8.4%。
小肠原发性肿瘤中，高发频率仅次于恶性淋巴瘤的GIST，属于Cajal(卡哈尔)间质细胞起源的间叶性肿瘤。病变发生部位的概率一般为胃部50%~70%、小肠30%~45%、大肠10%~15%、肠间膜/腹膜10%以下、食道5%以
下。据Miettinen等间报道的例小肠GIST病例中，平均年龄在59岁，发现病例的28%是消化道出血、急性腹部疾病14%;病变部位中空肠占66%、回肠33%、临界部位1%、肿瘤直径为03~40.0cm(平均7.0cm)。根据日本的统计小肠GIST的发生部位中空肠占73%、易发于距离Treitz韧带40cm以内的近端空肠内，本病例也是距离Treitz韧带约30cm的近端空肠处发现的病变。
本次自检病例最初是在腹部CT检查中被发现的病变，并根据病变部位靠近近端空肠、病变近球形、造影下发现早期感染、伴随钙化等特点判断GIST的可能性较高。但是，在之后进行的小肠X线造影检查、小肠内镜检查中，发现病变是以管腔内为主体发育的黏膜下肿瘤(submucosatumor，SMT)，并伴随开口侧黏膜脱落的小隆起，因此诊断较为困难。
小肠GIST的发育模式一般分为管内型、管外型、壁内型、混合型(哑铃型)。高见等报道的19例小肠GIST(广义)中的16例，是属于管外型发育，管内型、壁内型以及混合型都只有1例。另外，平井等网报道的17例GIST(小肠16例，大肠1例)中也是管外型12例、混合型4例、壁内型1例，可见小肠GIST中大绝大多数都是管外型发育为主。本次自检病例是以管内型发育为主体的，因此需要与恶性淋巴瘤以及类癌瘤等做好区别鉴定。
GIST随着肿瘤直径的变大，发生出血、坏死、囊性变等情况较多，穿刺黏膜面后可呈现洞穴状的深度溃疡。另外，受到物理性刺激(包括活检)等造成表面黏膜损伤后，会形成广域的黏膜脱落及深度溃疡。并且会因变性、坏死导致溃疡的变形和缩小10。另一方面，在本次自检病例中，位于隆起开口侧的黏膜脱落后的小隆起属于特异性特征。该部位与其他区域相比，肿瘤本身的病理组织学判断之间并无任何区别，是断裂的黏膜肌层从两侧被推高，呈纺锤形的肿瘤细胞增生后形成的隆起。造成此类状态的原因，可能是原本开口侧的分叶状突出发育的肿瘤表面黏膜，受到物理刺激后脱落引起的，但只能作为推测依据，与之类似的恶性淋巴瘤及类癌瘤虽然也会伴随溃疡和凹陷，但还未遇到过黏膜脱落后形成小隆起的病变的报告。
自检病例也曾根据术前活检组织判断的肉芽组织增生，考虑是IFP的可能性。IFP的特征是隆起顶端会引起大范围的黏膜脱落，并呈现类似于阴茎龟头般的外观。但是小肠IFP的70%都会发生在回肠内，也同样不会发生自检病例那样的偏心性小隆起的病变。手术标本经确诊为GIST后，针对术前从开口隆起部分采取的活检组织追加实施特殊染色后，确认存在c-kit阳性细胞(图4b)。对于小肠GIST来说，活检诊断具有积极意义，但也存在活检诊较为困难以及活检后导致大量出血不得不采取紧急手术的情况。GIST活检诊断的难度可见一斑。
自检病例的实施过程中，曾经出现2次急性贫血，推测是溃疡出血造成的，但是出血点是在开口侧小隆起部位还是隆起本体顶端的糜烂部位还尚不明确。通过隆起本体顶端的糜烂部位的再生上皮中发现有胃上皮化生这一点，可能代表糜烂在不断形成和再生。
自检病例在术前的CT检查的表现，是早期造影的肿大化肠间膜淋巴结形态，怀疑有淋巴结转移。但是，根据手册记载，GIST的淋巴结转移几乎很少也非预后因素，因此不需要系统性淋巴结割除，只需针对怀疑是转移的淋巴结割除即可。最终结果显示淋巴结肿大只是反应性的变化。但是小肠中发生的GIST相比其他部位发生的来说预后不良的情况较多。而且，即使是恶性程度较低的GIST，在经过10年以后也会发生转移，因此未来需要长期注意过程观察。
总结
对因黑便发现的1例空肠GIST进行介绍。发现属于管内型为主体发育的黏膜下肿瘤，开口侧伴随黏膜脱落的小隆起，作为GIST来说属于特异性形态特征。
兴华之雷锋
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