年1月，世界卫生组织发布了全球癌症相关报告，数据显示结直肠癌（大肠癌）发病排第三位，仅次于乳腺癌和肺癌。接下来我们一起来探讨一下直肠癌的相关知识。
1.概述直肠上端在相当于第三骶椎水平与乙状结肠相连,下界由齿状线与肛管分界,长约12~15cm,直肠一般分为3段，齿状线上5cm为直肠下段，5~10cm为中段，10~15cm为上段。
以腹膜反折为界，上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。下段直肠全部位于腹膜外，男性直肠下部的前方与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段相邻，女性直肠下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。
结直肠癌的发病原因主要与遗传因素（多发性家族性息肉病(FAP)和遗传性非家族性息肉病性结直肠癌(HNPCC)）、环境因素和生活方式有密切关系，是多因素相互作用的结果。
90%以上病理是腺癌,鳞状细胞癌、类癌、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等极少见。直肠癌较容易发生淋巴结转移及远处转移。
2.诊断2.1临床表现直肠癌的局部症状比较明显,而全身症状不明显
直肠癌症状：直肠癌由于早期局限于黏膜下层或固有肌层,一般无明显症状,病情发展到一定程度才出现临床症状。肿瘤破溃出血,会导致大便表面带血或便血,肿瘤侵犯直肠,引起刺激症状和排便习惯改变,肿瘤侵犯致肠管狭窄,初时大便变形、变细,当造成肠管部分梗阻后,有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。
局部晚期直肠癌的症状：肿瘤侵犯周围脏器如前列腺、膀胱,可出现尿频、尿痛、血尿、排尿困难等,侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续疼痛,侵犯子宫、阴道可出现不规则阴道出血。由于肿瘤生长消耗体内营养,长期慢性出血还会引起贫血,肿瘤继发感染引起发热和中毒症状。晚期出现肝转移或腹腔广泛转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿、腹股沟淋巴结肿大、恶病质等表现。
2.2直肠癌的分期2.3检验检查常规查体、直肠指诊，有半数以上的患者通过直肠指诊能明确临床初步诊断,是早期发现直肠癌的关键检查手段之一。
如果怀疑直肠癌，首先行结肠镜检查明确肿瘤的位置、大小、形状、侵犯范围,获取肿瘤组织送病理检查，同时明确是否合并有结肠癌或多原发直肠癌。一旦明确为直肠癌,需要完善分期检查,包括局部分期检查和全身分期检查。
局部检查主要评估肿瘤的侵犯范围和深度以及区域淋巴结转移状态。直肠癌一般采用MRI和或)直肠腔内超声和(或)直肠内镜超声,结肠气钡双重造影。
全身检查评估肿瘤是否存在盆腔以外的转移，直肠癌远地转移的常见部位为肝脏和肺，主要有:①胸片或胸部平扫CT。②腹部增强CT明确肝脏及腹腔其他脏器和淋巴结等有无转移。③出现骨的疼痛需要检查骨扫描以除外骨转移。④出现头痛、恶心及脑神经症状需要行头MRI以除外脑转移。
常规的血液学检查包括血常规、血生化、便常规、潜血试验和胃肠道肿瘤标志物(CEA、CA,CA,CA)等。
术前癌胚抗原(CEA)的水平是大肠癌的独立预后因子，术后定期监测无症状患者的CEA水平有助于及早发现肿瘤进展。3.直肠癌的治疗原则手术是直肠癌根治性的治疗手段
I期直肠癌I期直肠癌,单纯根治性手术即可获得较满意的长期生存率,术后无需其他治疗;如果I期直肠肿瘤距离肛门缘较近,可行肿瘤局部切除手术±术后放射治疗,在保留肛门的同时,可以获得与根治性手术相同的疗效。
早期直肠癌局部切除术指征为:中高分化,肿瘤距肛门≤7cm,T1,原发肿瘤≤4cm，肠周受累40%，无淋巴血管受侵。局部切除术沿肿瘤病变边缘1cm全层或部分切除肠壁，不行区域淋巴结清扫。
如果局部切除后病理仍为pT1N0且无不良病理因素，由于盆腔淋巴结转移的概率10%，术后无须辅助治疗。对pT1伴有不良病理因素(肿瘤组织学分化差、切缘阳性、肿瘤浸润至黏膜下肌层外1/3或淋巴管血管浸润)或pT2,原则上应开腹行根治性手术切除。对因某些原因患者未接受再次手术者,应术后放化疗。
Ⅱ~Ⅲ期直肠癌
局部进展期中低位直肠癌(T~3-4~N~1-2~M~0~，Ⅱ、Ⅲ期)推荐术前同步放化疗（以氟尿嘧啶为基础）+手术+辅助化疗。直肠癌术前放化疗的目的：降低局部复发率、提高患者生存率，提高保肛率,以改善患者生活质量。
局部晚期不可手术切除的直肠癌
局部晚期直肠癌是指局部肿瘤巨大、浸润盆壁、肿瘤固定、失去了手术切除机会的直肠癌(不可手术的T4N0-2M0)。对这部分患者，术前的同步放化疗是标准的治疗方法。
复发直肠癌的姑息治疗
直肠癌术后局部复发可行姑息性放射治疗。多数复发病例发现较晚已无手术机会。复发病人往往有骶丛神经刺激症状，如会阴区下坠感，会阴部疼痛，臀部疼痛，下肢痛，便血和分泌物增多等。因此，对这部分患者进行放射治疗可以缓解症状，改善生活质量，延长生命。
直肠癌合并肝转移
临床上一般按照“确诊时合并肝转移”和“根治术后发生肝转移”进行分类。
1.确诊时合并肝转移：评估原发灶和肝转移灶的可切除情况
如果均可切除,可一期同步切除,或者二期分阶段切除(一般先切除原发灶,再切除肝转移灶),直肠肿瘤无出血、梗阻或穿孔时也可考虑新辅助治疗,但新辅助化疗原则上不超过6周期,病理为T3-4/N+者需行术后放化疗。如果肝转移灶潜在可切除,可经新辅助化疗后使其转化为可切除病灶后再行一期或二期切除。如果肝转移灶可切除,但原发病灶潜在可切除,且MRI示环周切缘阳性,可行新辅助同步放化疗(两药联合同步化疗)将其转化为可切除病灶后再行一期或二期切除。如果肝转移灶不可切除,根据是否合并肠梗阻、出血或穿孔而定,如果未合并,行全身化疗,每2个月评估是否转化为可切除病灶,**一旦转化成功,应尽早手术。**如果合并有或即将出现梗阻、出血或穿孔,行姑息手术。对于肝转移灶可切除或潜在可切除者放疗什么时机介入,是术前或术后目前还没有循证医学证据。2.根治术后发生肝转移：直肠癌术后远处转移以肝、肺为主,建议MDT讨论后选择最佳治疗方案。能够手术切除首选手术,不能手术首选全身化疗,化疗后可选择性给予放疗。
4.直肠癌的放射治疗常用的放疗技术有二维常规放射治疗技术和三维适形及调强放射治疗(IMRT)技术。目前越来越多应用三维适形或IMRT技术。
Ⅱ/Ⅲ期可手术切除直肠癌的放射治疗
image-03040034术前放射治疗
术前放疗有短程和长程两种模式,短程放疗(25Gy/5次)一直是欧洲各国术前放疗的标准模式,但目前长程放化疗(45~50.4Gy/25~28次)使用更为广泛，在长疗程术前放疗时通常联合氟尿嘧啶类化疗药物作为增敏治疗,使用方法为卡培他滨每次mg/m2,bid,每周5天。
术后放射治疗
Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后以5-FU为基础的同步化放疗与单纯手术、单纯术后放射治疗或术后化疗相比，不仅可以显著提高局部控制率，还能显著提高长期生存率，是I类的治疗根据，已成为标准治疗原则。
术前同步化放疗和术后同步化放疗比较
术前放化疗和术后放化疗相比,并没有延长总生存,但可提高R0切除率,提高保肛率,降低局部复发率。术前同步放化疗成为指南优先推荐的局部进展期直肠癌的标准治疗模式。
术前术后辅助治疗总结
直肠癌放疗靶区的定义
直肠癌术后最常见的局部复发部位为骶前区(22%)，其余为盆侧壁、坐骨直肠窝/会阴区和盆前前部GTV:影像学上确定的大体病灶，包括原发病灶和转移淋巴结，目前RTOG没有明确的GTV勾画定义，有建议GTV除包括直肠肿瘤外还要包括直肠系膜内组织并上下外放0.5~1.0cm。CTV:包括GTV+选择性淋巴结引流区。CTV必须照射的CTVA(髂内、骶前和直肠周围区域);病变(T4)侵犯妇科、泌尿器官或皮肤考虑包括的CTVB(髂外淋巴结区)和CTVC(腹股沟淋巴结区);而在侵犯肛管的情况是否包括髂外淋巴结区,以及侵犯肛缘、肛周皮肤、下1/3阴道的情况是否包括腹股沟区存在分歧。PTV为CTV外扩0.5~1.0cm。靶区剂量
术前放射治疗/术后放射治疗：95%PTV接受的最小剂量为DT45~50Gy/(25次.5周)。
正常组织对放疗的反应(毒副作用),包括血液学毒性和非血液学毒性。
1.血液学毒性：白细胞、血红蛋白、血小板低下,每周或每2周复查血象、肝肾功能。
2.放射性皮肤反应:一般放疗后1-3个月皮肤红肿会逐渐消退,但色素沉着会持续更长时间。
3.放射性肠炎:照射野内肠道受到一定剂量的照射后,可表现为黏膜不同程度的充血、水肿、糜烂等,病人表现为腹泻或黏液便,大便次数增多,肛门下坠感及里急后重感,肛周疼痛等
4.放射性泌尿系损伤：表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状。适量饮水,放疗前憋尿。5.卵巢、睾丸功能障碍。
参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著编辑：黄育珊
校审：吕琼
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