结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，直乙交界处结肠癌是指位于直肠和乙状结肠交界处的癌变，直乙肠交界处位于第3骶椎前方，乙状结肠近直角与直肠交界处，是全部结肠中最狭窄位置，因此直乙肠交界处癌易误诊、漏诊。然而直乙交界处是结肠癌的好发部位，据研究报道，乙状结肠癌及直乙肠交界处癌占结肠癌的1/4以上。直乙肠交界处作为结肠和直肠的分界线，其肿瘤的发病机制、治疗及预后可能与直肠癌、乙状结肠癌存在差异，因此在直乙肠交界处癌的诊断及治疗过程中，应采取不同于乙状结肠癌及直肠癌的手段。为此，医院MDT团队为您带来一例局部可切直乙交界处结肠癌伴肝转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男、47岁，
因大便次数增多，里急后重，大便变细，带血于年7月入院。
查体：PS评分1。全身未扪及肿大淋巴结。
血CEA=31.66ng/ml。
肠镜及病理：病理示：低分化腺癌；基因状态未知。
肠镜检查
CT示（.07.07）：直肠上部与乙状结肠交界区肠壁增厚，周围脂肪层昏暗，可见肿大淋巴结。肝内数个异常信号结节，最大位于肝前叶下段。肺部未见转移。
.07.07CT检查
MRI示（.07.18）：肝内数个异常信号结节，最大位于肝前叶下段，约4.4×3.×3.8cm。
.07.18MRI检查
第一次MDT讨论
诊断：直乙交界结肠腺癌cT4aN+M1Ⅳ期。
肿瘤特征：局部可切，无梗阻、出血等；淋巴结阳性；肝脏多发转移（大于5个）；血肿标高；基因状态未知。
患者特征：中青年男性；QOL评分良好。
胃肠、肝胆外科：评估患者中青年男性，全身情况良好，QOL评分良好。局部原发灶无出血、梗阻，可切除。肝脏多发转移，约5个，最大位于肝前叶下段，约4.4×3.×3.8cm。可切除或超声消融。
肿瘤内科：这是一个初始可切除患者，但是同时性肝转移、多个肝内转移灶、肠周淋巴结转移、血CEA升高，CRS评分4分，属高复发风险，应考虑行新辅助化疗。
点击下方，参与投票诊疗经过：
新辅助化疗（.07.8-08.0）：
FOLFOXIRI化疗3周期。
毒副反应：度恶心呕吐。
血CEA=9.5ng/ml。
CT示（.08.30）：直肠上部与乙状结肠交界区肠壁增厚。肝内数个异常信号结节，较前明显缩小。
.08.30CT检查
MRI示（.10.7）：肝右后叶下段、右前叶下段见小结节，考虑转移灶，较前明显缩小。肝左外叶见一低密度影，考虑囊肿。
.10.7MRI检查
第二次MDT讨论
治疗后诊断：直乙交界结肠腺癌cT4N？M1Ⅳ期，
肿瘤特征：局部可切；肝脏多发转移灶明显缩小、减少。
MDT结论：原发灶根治术及肝转移灶切除术。
.TRIBE研究：5年生存率：FOLFOXIRI+BevacizumabvsFOLFIRI+Bevacizumab，4.9%vs1.4%。
FOLFOXIRI化疗周期。
毒副反应：3度骨髓抑制，度恶心呕吐，时有腹绞痛。
血CEA=3.ng/ml。
.11.18手术：结肠癌原发灶根治术。
术中见：肿瘤位于腹膜返折以上，大小约1.5×4.0cm，占据肠管一周，肠腔缩窄。肝脏探及1.5×1.0cm包块，请肝胆科上台，建议后期处理。
术后病理：
病理诊断：直肠腺癌。
病理诊断及免疫组化
.1.手术：肝转移灶切除术+肝转移灶消融术+胆囊切除术。
术中见：右肝后叶可见大小约.0×1.0cm包块，切除。术中超声另对三个转移灶行消融术。
手术病灶切除
术后病理：
病理诊断：肝脏包块为腺癌。
免疫组化检测
辅助化疗（.01.17-03.30）：
术后分期：ypTN0M1Ⅳ期
FOLFOX化疗3周期+CapeOX化疗1周期。
毒副反应：3度骨髓抑制，度恶心呕吐，1度神经毒性，血CEA正常。
MRI示（.05.18）：直乙交界结肠未见异常。肝左外叶上段、肝右后叶下段、右前叶下段见片状低密度影，考虑术后改变。
.05.18MRI检查
维持治疗（.05-1）：卡培他滨单药维持治疗。
每-3月随访血CEA正常。
每3月复查全腹CT或MRI。
MRI示（.0.0）：肝右前叶见团块影，大小约3.8×3.6cm，考虑转移。肝左外叶上段、肝右后叶下段、右前叶下段见片状低密度影，考虑术后改变。血CEA=43.ng/ml。
治疗前后病灶变化
第三次MDT讨论
肿瘤特征：卡培他滨维持中断两月后，肝转移灶单个复发，其余未发现新发病灶。
MDT结论：单个肝转移灶切除术。
.0.07手术：肝转移灶消融术。
肝转移灶消融术
术中见：超声右肝前叶探及一个实性占位，大小约3.8×4.0cm包块。对病灶行消融术。
病理诊断
MRI示（.03.08）：肝右前叶见低密度影，大小约3.7×4.6cm，考虑术后改变。
.03.08MRI检查
辅助化疗（.03.7-.05）：
FOLFOX化疗周期。
毒副反应：度恶心呕吐，轻度神经毒性。
血CEA正常.ng/ml。
MRI示（.11.05）：肝右前叶见低密度影，周围可见多个结节影。血CEA=61.57ng/ml。
.11.05MRI检查
第四次MDT讨论
肿瘤特征：肝转移灶消融术后局部复发，手术较困难。但并未发现新发病灶。
MDT结论：全身化疗+贝伐珠单抗。
转化化疗+靶向（.11.1-.01）：FOLFIRI+贝伐珠单抗化疗3周期（贝伐珠单抗仅用次）。
毒副反应：度恶心呕吐，轻度骨髓抑制。
MRI示（.01.03）：肝右叶不规则团块影，较前有所缩小，血CEA=40.84ng/ml。
治疗前后病灶变化
第五次MDT讨论
肿瘤特征：肝转移灶消融术后局部复发，化疗后稍有缩小。余未发现新发病灶。
MDT结论：肝叶切除术。
.01.15手术：肝左叶及右肝后叶肿瘤挖除术，肝静脉整形、修补，门静脉修补。
病理诊断及免疫组化检测
基因检测：KRas、NRas、Braf均为野生型。
MRI示（.03.）：肝脏形态失常，术后改变，未见新发转移灶。血CEA=3.71ng/ml。
.03.MRI检查
辅助化疗（.03.5-.05.05）：
FOLFIRI化疗3周期。
毒副反应：度恶心呕吐，度骨髓抑制。
MRI示（.07.31）：肝脏呈术后改变，肝右叶异常信号影，较前片为新发，4.4*3.8cm。血CEA正常。CT示（.07.1）：左肺下叶膈面上见结节影，约1cm。
影像学检查
全身化疗（.08-00.0）：伊立替康+西妥昔单抗化疗8周期。
局部放疗（.08.6）：10Gy×5F肝转移灶SBRT。
毒副反应：度恶心呕吐，度骨髓抑制。皮疹度。乏力，低钾、低镁血症。
影像学检查
MRI示（.09.10）：肝右叶异常信号影，3.3*3.1cm，较前明显缩小。
.09.10MRI检查
MRI示（.1.16）：肝右叶上段小片状异常信号影，约1.cm，强化不明显。
.1.16MRI检查
CT示（00.03.11）：直肠术后改变；肝右叶部分缺如，术后改变，右前叶见类圆形低密度影，弱强化，约1.8cm，较前缩小；左肺下叶膈面上见结节影，约1.3cm，较前约增大。
影像学检查
局部放疗（00.04.08-14）：8Gy×5F肺转移灶SBRT。
影像学检查
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.初诊定位为可切除mCRC，但患者肝转移灶多发、且年轻，所以我们选择三药方案。
.MDT实际操作过程中衔接不力，导致新辅助化疗过长，同期手术变为了分期手术。
3.总体来说，患者对药物敏感，生物学行为较好。但未在确诊时明确基因状态。
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