熊猫和朋友们志愿者赠送陈功教授纪念品
年9月13日农历八月十五
中秋节中午11:30
陈功教授欣然接受志愿者邀请，在熊猫和朋友们病友群中，和大家就结直肠肿瘤的治疗策略进行了一次讲座和交流，原本是科普的性质，但实际问题探讨的非常深入，即使肿瘤专业的医生听了也有所收获，由于热情的群友不断提问，讲座根本停不下来，一直持续了两个多小时，陈医生又没按时吃上午饭，他解释说作为一个外科医生没有条件养成按时吃午饭的习惯。
熊猫和朋友们的发起人小韩是陈功教授的粉丝，在学习结直肠癌知识时反复看了陈功教授翻译的NCCN指南，执笔的CSCO指南，以及各种论文、讲座。我认识的在陈功教授处就诊、手术的病友很多，都对陈教授的治疗理念、医术医德评价极高。病友群里就有一对年轻夫妇分享过陈功医生不仅以精湛的医术准确的诊治了病情，同时看到他们经济困难还很有爱心的告诉他们如何节省治疗费用。另一位病友分享，他找陈医生看诊时，听见陈医生对前一位患者说：“我们医生全力以赴，病人、家属也要全力以赴。”他听了心里很温暖，立即觉得战胜疾病的信心又增添了很多。很多晚期肿瘤病友或已不在现代医学所能治愈的范围了，但是有病友家属告诉我，陈功的一身正气和一腔热忱是病人在最后旅程中接触到的这世间美好的东西之一。
为了让更多的病友受益。熊猫和朋友们的志愿者特地把讲座的内容整理成文字，希望陈教授的分享能够帮助到更多有需要的人。全文有两万多字，已经远远超过了我们日常单次阅读三千字左右的限制，因此我们将分多期推出讲座内容，第三期陈教授对结直肠癌肝转移、肺转移的治疗策略进行科普解答。希望有机会用到的病友能够收藏下来，慢慢阅读。也希望您能够分享到更多病友群，让更多的人特别是非一线城市的病友和老年病友从中获益。
活动发起：Lily（病人家属）活动主持：杨勇（医院部）活动支持：林中天（陈功病人家属）文字整理：张程（葱花烤鱼片）校稿：韩凯HappyHalloween
陈功主任医师简介
医院结直肠科主任，教授。现任中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事；亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长；广东省大肠癌专委会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员；CSCO结直肠癌专委会常委；中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员、肿瘤MDT专委会副秘书长；医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员；国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员；曾任-年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员，是首批受聘的中国临床医生。
陈功主任医师擅长结直肠癌手术及综合治疗，临床诊疗基础扎实，经验丰富。迄今独立完成结直肠癌手术累计余例，其中近5年初治患者腔镜手术率90%；工作至今累计超过10医院年度优秀工作者；近5医院年度手术最佳贡献奖，年中肿首届腔镜微创手术比赛第一名，复发难治性肠癌的复杂手术（联合脏器切除、盆腔廓清术）名列院内前列。自年以来，借助NCCN指南中国版计划，其一直致力于在国内推行肠癌规范化诊疗，主导翻译的NCCN、ESMO指南是目前国内同行最喜欢的参考书之一，并担任由人民卫生出版社出版的版NCCN直肠癌指南（中文版）的副主译，是CSC0结直肠癌诊疗指南的主要执笔人。
据了解北肿和上海中山的肝肠同切的手术有越来越少的趋势，肠癌肝转移病人什么情况可以肝肠同切？什么情况肝肠分次手术？
本文中有3段音频
我没有去做这个分析，所以我不敢说这个趋势一定是否存在。关于肠肝同切或者是肠肺同切，也就是说转移灶跟原发灶同期切除这个问题讨论了很久了。那么在我们中心，情况是反过来的，就是我们同期手术会越来越多。总的来说该不该同期手术，第一个最重要的是手术安全性，也就是一定要由你的主诊医生团队，包括比如大肠外科医生跟肝胆外科医生一块儿，跟胸外科医生，还有麻醉科的医生一起去评估。现在这个病人的身体状况能不能耐受同期切除，所以从安全性的角度来讲，这是第一位的。如果一个病人不能耐受的话，那我们一定要谨慎去开展同期手术，因为病人的安全永远摆在第一位。
但是从肿瘤学的角度来讲，目前只要病人的身体能够允许，我们还是主张做同期切除。为什么呢，因为分期切除，你不管先切肝，还是先切肠，切完以后，中间一般来说起码要休息一个月，如果出点并发症可能两个月都不一定恢复过来。中间这个过程又不能再去打化疗，就很有可能会出现肿瘤的进展，导致第二次手术失去机会，另外一个器官的手术切除会带来麻烦，所以像我们中心，也许我们肿瘤内科的同事基本上都是认为你能够同期做，我就尽量同期做，所以在我们中心在同期手术的比例，我觉得是有上升的趋势。但确实对我们医务人员、对患者而言都是很大的考验，同期切除，有好有不好，好那就是省钱省事，医院就解决了所有问题，但是不好也还是有很多。比如说第一个就是身体的打击比较大，第二个的话，其实为什么有些地方不太愿意做同期的就是一方面，两个科之间的协调问题，包括病人住在哪个科，在我们中心，由于长期的协作，这样的问题会少很多。这种肠肝同期的病人，管理起来是比较麻烦的。并发症比较多，病人住院时间比较长，我的一个病人来自江西，我们给他做肝肠同切，手术前先在介入科把肺转移做了消融，后来到我们科住院做肝肠同切。那个病人本来看起来身体挺挺结实的，但术后就是不明原因的发烧啊，各种并发症，前后差不多处理了一个月。如果我收普通病人，我分期手术，可能我已经三个病人都出院了，所以有很多客观的因素。但总的来说，在我们中心，目前一般我们认为能同期切除还是同期切除。
分期切除的病人，往往就是那种病人身体状况比较差，评估也认为他不能耐受同期手术，或者是真的是有一个手术特别大，比如说肝要做ALPPS手术，如果还要同期切肠，病人根本就不能耐受。或者就是病人主动要求，有个病人就是化疗后其实肝也是可以切的，但是因为病人自己提出了分开去处理，那我们当然要尊重病人的这个选择，先给他处理了肠，我们建议他尽快恢复身体，以后再去处理肝。所以要综合几方面的因素来决定。
射频消融和SBRT在肝转移上的适应症有什么区别？对于超过3cm的转移灶哪个效果更好？
在肠癌的领域来讲，我是这样来分析的，首先这些都属于局部治疗范畴，如果从对病灶物理性的毁损程度，也就是消灭癌细胞的干净程度，来排序的话，手术肯定排第一，手术可以一下子把所有肿瘤完全切掉，所以它就彻底干净了，它损毁得最彻底，再其次肯定是各种消融，因为消融它毕竟是通过很高的温度，或者很低的温度，把肿瘤细胞完全融化。SBRT排在第三，它毕竟是一种物理射线，肿瘤细胞对物理射线，有敏感，也有不敏感。但是对热度，这种物理性的热度，高温或者低温，那没有一种细胞是可以抗拒的，到了度那所有细胞都坏死了，到了零下度所有细胞都坏死了对吧。
所以从毁损的程度效果上来讲，我肯定是上述那样排序的，但是从安全性来讲呢，又反过来，这三种治疗方法的安全性总体来说是手术安全性最差，然后消融安全性居中，SBRT安全性最好。安全性就是代表着毒性，往往就是疗效越好的毒性也越大。这在自然界里面都是正常的，任何东西都是两面性，你要想疗效更好，你的毒性肯定是越大，你付出的代价也要最多。所以没有一个两全其美，无毒副作用的，且还经济安全，那没有这回事情，那你要求他效果好，一定就会有其他的代价，所以我们去平衡它。那么总的来说只要可行，如果在消融和SBRT之间选择，我都会建议我的病人优先去做消融。
所以从毁损的程度效果上来讲，我肯定是上述那样排序的，但是从安全性来讲呢，又反过来，这三种治疗方法的安全性总体来说是手术安全性最差，然后消融安全性居中，SBRT安全性最好。安全性就是代表着毒性，往往就是疗效越好的毒性也越大。这在自然界里面都是正常的，任何东西都是两面性，你要想疗效更好，你的毒性肯定是越大，你付出的代价也要最多。所以没有一个两全其美，无毒副作用的，且还经济安全，那没有这回事情，那你要求他效果好，一定就会有其他的代价，所以我们去平衡它。那么总的来说只要可行，如果在消融和SBRT之间选择，我都会建议我的病人优先去做消融。
但这两个方法有不同的缺陷，比如说消融，对穿刺的技术要求很高，以下地方的肿瘤一般不适合消融：大的血管，大的胆管附近的，或者跟肠道有关系的这些地方。比如说一个肝转移瘤，如果它非常靠近下腔静脉，那么一方面的穿刺有风险，穿的不好，穿到血管里面去。第二个你是要用消融，是靠热度把这个肿瘤完全毁损，那你旁边有一条很大的血管的话，血液流动就会把热量给带走，所以就会导致消融不完全。还有一个就是一些比较表浅的部位，比如说在肝的表面，这个肝表面的肿瘤，可能就会靠近膈肌、靠近胃、靠近肠，消融时候可能就会损伤到这些结构而引起严重并发症。
我们作为外科就给介入科处理过一些病人，肝的病灶，肝癌，做消融以后胃穿孔，肠穿孔，很显然就是因为那个热量传递以后，损伤隔壁那个器官，当时可能没发现，慢慢的就出来了。但现在有一些方法杜绝，打人工腹水，人工胸水来把这个消融的部位，跟需要保护的部位给它隔开。SBRT比较容易精准定位，现在电子计算机模拟的放疗靶位设定是很精准的，特别容易实施到整个肿瘤的全方位覆盖，而且可以很好的保护正常的器官，所以SBRT适应症还是比较宽，且可以照很多个部位。不管是肝还是肺，都是可以做到的，但SBRT也有它的缺点，比如说对于靠近支气管的，靠近大胆管的，那么还是要小心会引起邻近结构的损伤。因为SBRT，这么高剂量的短期照射，如果邻近那些敏感的器官如小肠，也是禁忌的。跟消融相比的话，SBRT范围可以做的比较大。消融，一般我们认为超过三公分可能就不太好，但是SBRT的话，3公分，4公分，5公分应该都没有问题，虽然效果是不是比三公分以下的要差一些，这个我也没有太多经验。所以这两种方法呢，要综合起来考虑，只要可行，我会优先推荐消融，当然从费用上来讲，那么消融肯定要比SBRT便宜的多。我们中心SBRT大概5到7万左右一次。
消融大概就是1万5左右。在消融里面最近我有几个病人，医院做了纳米刀消融处理，也让我改变了一些看法，就是他这个电穿孔纳米刀的消融，感觉好像范围能够做得很大，而且损伤控制也可以，最近我们有一位老先生，因为他身体情况很特别，全身化疗很难开展，结果在复大那里，做纳米刀消融的面积非常大，应该有九公分、十公分，那消融以后没有做任何治疗，CEA就从多降到多，而且还是比较安全，所以在这方面，消融有很多种的模式可以考虑。（中肿李升平教授也做纳米刀消融）
如果单纯从大小来讲的话，超过三公分的那个射频消融。那应该是不太适合，但这种可分次消融，而且多针消融，同时插两根针，三根针在这个肿瘤周围，认为超过三公分也不是问题。所以具体还是要请所在单位处理这个病人的介入科医生来评价，如果消融可行了，那我个人觉得毁损效果还是要好过放疗的。
在其他病灶都已切除的情况肠癌多发性肺转移，除了内科治疗外还有没有其他的办法？
肺转移除了全身治疗，其他治疗方法当然就是局部治疗了，但局部治疗的手段，相对于肝转移来讲肯定少得多得多。各种局部治疗手段里，效果最好的，当然创伤也是最大，就是手术切除。除了手术切除，我们要把这个病灶给毁损掉，那么各种毁损是可以用的，就是消融，有微波消融，冷消融，热消融，还有就是放疗SBRT。那么跟肝比较的话，肝脏可以反复的做消融、反复做切除，因为肝脏本身是会再生的，你把它切了以后，他会再生一部分出来，所以可以反复去做，而且你做消融了以后的这个并发症比较少。但肺这个器官不行，第一，肺不能再生，你切了他就没了，没有就没有了。由于肺不能再生，所以手术切除比率比较低，一般超过五个就不再切。消融也面临这样的问题，大家知道肺消融以后，你把胸膜的完整性破坏了，呼吸进去的空气就会漏进胸腔，引起气胸，这是比较麻烦的。不像肝，你只要不出血，它就不怕。肺很难去做很多的消融，一般我们中心也是，如果超过五六个，也就一般不再做消融。那么另外一个就是SBRT，对一些靠近肺门、靠近中间的地方，不太容易手术切除，或者你做手术切除，会丢失很多肺叶，他们不太愿意，还有一个那个地方靠近大血管，消融可能不太好消，对那些病灶，我们就做立体定向放疗，就是所谓的SBRT，效果也是可以的。
另外，在肝转移里面，我们用的比较多的肝动脉的灌注，肝动脉栓塞，这种治疗方法目前肺转移里面还没有人去尝试过，第一个栓塞肯定不能的，因为这个肝是有两套供血系统由门静脉供血，肝动脉供血，而且可以做到很高选择的介入。但是肺的就不行，因为肺只是肺动脉供血，那么肺动脉肺栓塞会死人的，所以用肺动脉的这种灌注治疗，基本上还没有去尝试过。所以肺的局部治疗手段比肝要少得多。目前我们主要是利用这三种：手术，消融，以及放疗，放疗就很多了，有立体定向放疗，大家看到的什么这个刀那个刀，这些都是放疗的一个体系，包括质子治疗都属于放疗的一部分。
关于肺转移，就是今年ASCO的一个研究进展，晚期肠癌病人，MSS型（微卫星稳定），使用瑞格菲尼加上pd-1单抗O药，看到非常好的疗效，33%的有效率，而且有效的病人全都有肺转移。所以如果是一个MSS型的，标准的全身化疗、靶向药物治疗没效了，可以考虑尝试一下，因为本身瑞格菲尼，对肺转移，效果也还是可以，那么联合pd-1单抗，可能看起来会有一个比较好的情况，大家可以考虑尝试一下。
对于只有肺转移，而且肺转移很多、很弥散的，但没有其它地方转移，未来会不会去使用很极端的手段，比如说肺移植，我觉得肯定会有一些尝试的，因为现在已经有人在尝试用肝移植来治疗肝转移，所以我觉得出现用肺移植来治疗肺转移也是不奇怪。但这仅是临床研究，还有一个呢，一旦出现肺转移的病人呢，我们还要谨慎小心，因为这种病比较容易出现脑转移，所以有肺转的时候，可能必要时候要考虑做个脑检查，尤其对那些有头痛、头晕等症状的病人。
第一期：陈功谈结直肠癌腹膜转移手术
第二期：陈功谈结直肠癌确诊后是否直接手术
北肿闫晓峦：结直肠癌肝转移后的就医策略（1）
阅读原文链接：结直肠肺转移专家共识
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