罗雪梅，成宁海
病例1
患者，58岁，卵巢浆乳癌ⅢC期术后1年，停化疗4个月后复发2个月，肠梗阻15天。患者因“大量腹水、盆腔包块”考虑“卵巢癌，腹膜癌不除外”于年5月10日腹腔镜下活检，病理示腹膜表面浆乳癌，先期腹腔化疗（PAF-C）2程，腹水得到控制后，于年6月19日行满意的肿瘤细胞减灭术。手术病理分期ⅢC期，基本切净。术后TC（紫杉醇+伯尔定）化疗8程，术后第二程CA正常，末次化疗年11月16日。年3月(化疗结束4个月)发现CA升高55.2U/ml，4月腹盆增强CT未发现异常，4月26日CA为U/ml。5月10日行草酸铂+环磷酰胺化疗1程。5月22日出现腹胀腹痛，排气排便减少于急诊就诊，予胃肠减压、禁食、补液对症支持治疗，5月29日腹部症状体征缓解，有排气排便。5月31日再次出现腹胀、恶心呕吐，停止排便，有排气。腹部立卧位片提示肠管胀，有气液平面。入院后予禁食、胃肠减压、补液对症处理13天仍无排气排便，胸盆增强CT提示盆腹腔多发转移灶，梗阻部位为小肠。与外科讨论后认为有手术指征，肿瘤有基本切净可能。与患者及家属商量后，于年6月19日行再次肿瘤细胞减灭术+空回肠切除侧侧吻合+结肠表面肿物切除，术中见梗阻部位为空回肠一段，结肠表面肿物，盆腹腔多发转移病灶，手术基本切净，术后7天恢复排气排便后逐渐过渡饮食到普食。现患者继续化疗中。
病例2
患者，58岁，卵巢浆乳癌ⅢC期二次术后，化疗中，停止肛门排气4天。年6月外院行开腹全子宫双附件+大网膜切除，手术病理分期卵巢浆乳癌ⅢC期，手术基本切净。术后化疗3程。末次化疗年9月。年4月影像学提示盆腔内包块，复发可能。年5月3日行转移瘤切除+盆腔淋巴结清扫+大网膜切除+乙状结肠浆肌层修补+膀胱镜检查+左侧输尿管支架置入术。手术基本切净。术后TC（紫杉醇+伯尔定）化疗2程，因CA逐渐升高，改TT（紫杉醇+和美新）周疗。年9月行TT周疗第4程。10月1日出现肛门停止排气，腹痛腹胀，10月4日腹部立卧位提示完全性小肠梗阻。10月5日入院，予禁食、胃肠减压、补液对症处理15天仍无排气，偶有排便。10月17日经鼻置入肠梗阻导管，10月18日肠梗阻导管引出胃肠液ml，10月19日出现排气，10月21日排气排便，10月24日拔除肠梗阻导管，逐渐恢复普食，排气排便好。现患者结束化疗，随诊。
诊治经验与点评01
保守支持治疗
明确肠梗阻诊断，评估患者是否存在肠缺血坏死或肠穿孔，是否需要急诊手术。如果没有急诊手术指征，先行保守支持治疗。进行胃肠减压、禁食、完全胃肠外营养支持，纠正水电平衡紊乱，抑制胃酸胆汁肠液分泌药物治疗。无论下一步治疗是否手术，强调保守支持治疗的重要性，可以改善患者的一般状况，纠正水电平衡，纠正低蛋白血症，降低手术风险，缓解肠道水肿降低吻合口瘘风险。治疗过程中，注意是否出现感染，监测体温、血象等，对于老年或免疫缺陷的患者，可能发生感染后不会出现相应体温升高的表现，提高警惕。肠梗阻时间较长时，肠道水肿加重，或兼受肿瘤压迫，可出现肠坏死、穿孔，腹腔感染继而感染性休克，丧失手术机会。因此，一般正规的保守支持治疗时间10天左右，如果肠梗阻没有好转的迹象，应考虑积极手术治疗。
对于小肠的肠管扩张严重者，在支持治疗同时可考虑选择置入肠梗阻导管，将导管放入空肠甚至回肠部分，直接在肠梗阻的肠道上部进行减压，利于引流潴留的食物和气体，从而有助于解决梗阻；也可通过肠导管注入中药、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解决梗阻；即使是完全梗阻，肠梗阻导管减压治疗后，可减轻梗阻以上小肠的扩张和水肿，减少术中污染，利于行粘连松解和手术吻合；对于粘连严重和反复粘连的肠梗阻，不仅可利用肠导管在术前进行减压，还可在术中进行肠排列，避免术后梗阻复发；通过肠梗阻导管造影可判断梗阻的具体部位，为手术解决梗阻提供方便；造影还可判断是否为完全梗阻，有利于早期判断是否应行手术治疗，从而减少肠坏死等并发症，效果明显优于留置普通胃管，82%～91%患者恶心呕吐腹胀症状缓解。也可缓解肠道水肿，为肠道切除Ⅰ期吻合提供时机。肠梗阻导管可经鼻或直肠放入，由于卵巢恶性肿瘤引起的肠梗阻以小肠梗阻多见，因此一般采用经鼻放入，如病例2。放置肠梗阻导管前需了解有无禁忌，如幽门梗阻。肠道多发部位梗阻患者，特别是腹盆腔多发转移巨大包块者，导管治疗效果欠佳。病例2患者放置肠梗阻导管治疗成功的经验主要是因为患者第2次减瘤术后4个月，增强CT未提示复发病灶。此类患者宜延长保守治疗时间，成功机会大。
02
如何选择手术治疗的时机与手术方式
问问大部分恶性肠梗阻患者，需手术缓解肠梗阻。姑息性手术目的是缓解症状，有限延长总生存时间，此类手术并发症和死亡率高，且可能再次出现肠梗阻。首先选择合适妇科恶性肿瘤并发肠梗阻患者。其次，与外科合作评估手术指征很重要，患者需理解手术并发症及手术预期目的。需要考虑的因素包括：一般身体状况能否耐受手术，年龄，距上次肿瘤手术时间，肿瘤转移范围，对化疗敏感性，梗阻部位。年龄大身体一般状况差、术后无法恢复进食和肠道功能的患者，建议放置肠梗阻导管和药物保守治疗。距上次肿瘤细胞减灭手术时间短，如病例2，保守治疗包括置入肠梗阻导管成功机会大，不妨适当延长保守治疗时间。距上次手术时间长，多发转移转移瘤，保守治疗无效，可选择手术，且能同时适当行减瘤术。合并有腹水、对化疗不敏感的患者生存时间短，手术需慎重，选择置入肠梗阻导管缓解症状为佳。
手术类型取决于肿瘤范围及梗阻数目和部位。如梗阻部位主要集中在小肠一个区域，如病例1，患者一般状态可，术前结合CT评估梗阻位于小肠单一区域，结肠无梗阻，腹盆腔转移瘤可达到基本切净，选择部分小肠切除后吻合。选择小肠切除前需明确小肠远端和结肠无梗阻。对此类患者治疗方式应积极，争取达到基本切净转移瘤，提高5年生存率。对于有手术机会患者，治疗态度应积极，保守治疗时间不宜过长，防止因急腹症急诊手术，围术期风险增加。如转移瘤无法切净，选择绕过梗阻部分，行小肠结肠侧侧吻合或小肠近端造口。结肠梗阻一般行梗阻结肠近端造口术。终末期的患者经历过多次手术和化疗，往往出现多部位肠梗阻，手术方式选择回肠或空肠造瘘。尽管术前充分评估，姑息性手术死亡率5%～15%，术后并发症发生率5%～49%。手术并发症主要是肠外瘘、吻合口漏、短肠综合征、败血症。选择合适患者，较非手术治疗，行姑息性手术治疗不只改善生存质量，再次减瘤术达到基本切净，术后继续化疗，如病例1、2，可延长生存时间。临床上更常见的是转移灶累计范围广泛，难治性终末期患者，肝肾功能受损，即使行姑息性肠道造口术，手术并发症高且可能导致死亡，或术后更影响生活质量，不建议手术。此类患者宜胃肠减压缓解症状，肠外营养支持，维持水电解质平衡，对症处理，可尝试肠梗阻导管但效果欠佳，预后极差，存活期短，大部分3～6个月后死亡，死因主要为肠穿孔后感染性休克。
岁月是场有去无回的旅行，
好的坏的都是风景~
摘自协和妇产科查房手册
摄影：曹冬焱教授
本期编辑：袁振、王遥
欢迎北京那治疗白癜风好白癜风哪家医院看的好推荐文章
热点文章
