中国消化道肿瘤防治的过去、现在与未来
尽管肿瘤的病死率已经位于心脑血管疾病之后，然而，全球范围内肿瘤的防治形势依旧十分严峻。据IARC报道，全球年新发肿瘤病人.7万余人之多，单体75岁之前患肿瘤的危险性高达18.7%.年肿瘤死亡病例达到.15万人。从这两组数据可以看出，肿瘤防治依旧任重而道远。
一、消化道肿瘤的范畴
消化道肿瘤是恶性肿瘤中常见的一组肿瘤，本文中所指的消化道恶性肿瘤是指食管癌、胃癌、结直肠癌。食管癌是指起源于食管鳞状上皮的鳞癌和起源于Barrett食管的食管腺癌，而胃癌则包括贲门癌和胃腺癌等，结直肠癌则指起源于结直肠上皮组织的腺癌等。年Globcan资料显示，结直肠癌、胃癌及食管癌分列各肿瘤年龄标化发病率的第4、6、9位，而胃癌年龄标化死亡率则仅次于肺癌和乳腺癌，位居第三位，结直肠癌和食管癌的年龄标化死亡率也位居所有肿瘤前十位。由此可见，消化道肿瘤的防治在肿瘤防治中依旧具有举足轻重的地位。
二、中日韩三国消化道肿瘤的流行病学资料
中日韩三国相邻，人种相近，因此消化道肿瘤的发病有着一些相似性。然而，中日韩三国地理位置不同、经济发展水平、饮食结构的差异又导致三国消化道肿瘤的流行病学资料有着一定的差别。
IARC报道，中国恶性肿瘤年龄标化发病率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平：食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位；而年龄标化死亡率食管癌、胃癌、结直肠癌则分列第5、4、3位。
我国食管癌年新发病例余例，年龄标化发病率16.7/10万，而韩国食管癌年新发病例例，年龄标化发病率3.1/10万，日本食管癌年新发病例万余例，年龄标化发病率3.6/10万。我国食管癌年死亡病例例，年龄标化死亡率13.4/10万，韩国食管癌年死亡病例例，年龄标化死亡率2.2/10万，日本食管癌年死亡病例例，年龄标化死亡率3.6/10万。我国食管癌每年新发病例及年龄标化发病率、年龄标化死亡率均高于日韩两国。
我国胃癌年新发病例余例，年龄标化发病率29.9/10万；韩国胃癌年新发病例万余例，年龄标化发病率41.4/10万；日本胃癌年新发病例余例，年龄标化发病率31.1/10万。我国胃癌年死亡病例例，年龄标化死亡率22.3/10万；韩国胃癌年死亡病例例，年龄标化死亡率14.6/10万；日本胃癌年死亡病例例，年龄标化死亡率13.5/10万。由此可见，尽管日本胃癌的年龄标化发病率高于我国低于韩国，但日本胃癌的年龄标化死亡率明显低于我国而与韩国持平。
我国结直肠癌年新发病例例，年龄标化发病率14.2/10万；韩国结直肠癌年新发病例例，年龄标化发病率35.2/10万；日本结直肠癌年新发病例例，年龄标化发病率31.5/10万。我国结直肠癌年死亡病例例，年龄标化死亡率6.9/10万，韩国结直肠癌年死亡病例例，年龄标化死亡率10.2/10万，日本结直肠癌年死亡病例例，年龄标化死亡率11.8/10万。剔除发病的影响，中国结直肠癌的病死率还是高于日本和韩国。
上述这组数据显示，将年龄标化发病率的差异影响考虑，我国无论是食管癌还是胃癌、结直肠癌的年龄标化死亡率均高于日本，这就提示我国食管癌、肠癌尤其是胃癌的防治水平与日本相比有较大差距。
三、消化道中晚期肿瘤诊治现状
全球肿瘤防治的重点之一通过基础研究，阐述肿瘤发病机制，对各种导致疾病发生的因素进行干预，以期望阻止肿瘤发生，所谓肿瘤的一级预防。然而，就目前研究结果而言，肿瘤的发生是多因素作用的结果，是环境因素等与自身遗传易感性相互作用的结果，环境因素的多样性复杂性、个体遗传易感性的复杂性、两者交互作用机理的复杂性等直接导致一级预防的难以实现性。据不完全统计，仅NIH每年在结直肠癌防治中的投入基金多达60多亿美元，但迄今为止尚没有一套完整的针对结直肠癌的完善的一级预防措施，现行的一级预防措施也并没有能够显著性降低结直肠癌的发病率。以至于日本学者工藤进英在亚太消化疾病周上坦言，“Idon’tknowwhytumorhadhappened”。这显示的是一个著名临床医师对于肿瘤预防现状的无奈。
随着肿瘤发生发展机制研究的进展，肿瘤的生物治疗尤其是各种肿瘤生长因子抗体的应用逐步走向临床，近10年来中晚期肿瘤的治疗水平已经获得了长足的进步，肿瘤的年龄标化死亡率也有了一定的下降。然而，中晚期肿瘤的治疗原则没有根本性改变，仍旧是“以手术为主、放化疗及生物治疗为辅的综合治疗”方式。消化道中晚期肿瘤的治疗仍然遵循这样的传统治疗原则，因此，手术相关的并发症仍时有发生，术后患者的生存生活质量仍大打折扣。放化疗相关的并发症仍然困扰着临床工作者。据国内不完全统计，中晚期胃癌全球每年用于中晚期肿瘤治疗的基础和临床研究耗资难以统计，而患者为此支付的医疗费用更加难以计数。中晚期肿瘤治疗疗效差，给患者造成了难以估计的经济、生理和心理负担。就中国而言，患者因“癌”致残，家庭因“癌”致贫的事情仍时有报道，谈“癌”色变的故事仍旧在流传。
四、消化道肿早期肿瘤诊治的概念
世界知名大肠疾病诊治专家工藤进英教授直言，“我既无力于知道如何预防肿瘤的发生而又畏惧于中晚期肿瘤的病死率时，最好的办法那就是早期发现并铲除它”。这就是肿瘤早诊早治的概念。消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层，其中局限于粘膜层的癌称为“粘膜内癌”。卫生部数据显示，中国消化道早癌术后5年生存率已经超过90%，人平均诊疗费用折合1万元人民币，术后并发症发生率远低于中晚期肿瘤，而术后生存质量也高于中晚期肿瘤患者。因此，早在上世纪90年代，全世界提出了共同的肿瘤防治策略：早诊早治。在没有能够从根本上预防肿瘤发生的情况下，肿瘤早诊早治是肿瘤诊疗的关键所在。
五、中外消化道早期肿瘤的诊治状况比较
自年起，日本在进行肿瘤发病基础研究的同时，开展了大规模的胃癌早诊早治的临床研究，尤其是进行了大规模的胃镜普查工作。数据显示，日本早期胃癌占所有确诊胃癌中的比重逐年上升，从~年的26%，到~年的32%，而~年则达到了43%，年更是达到了70%。受日本影响，韩国也进行了大规模的普查工作，年早期胃癌占确诊胃癌的28.1%，年该比例达到了43%，而年则跃居55%。从上述数据可以看出，日韩两国早期胃癌的诊断水平不断上升，30年间早期胃癌的诊断率有了明显的上升。
然而，自年以来，中国为胃癌所设立的各种科研项目已经难以计数，在胃癌的基础研究中的投入不断加大，已经远远高于胃癌普查的投入。中国的临床工作者疲于应付和治疗中晚期肿瘤，胃癌的普查工作只在少部分地区间断进行。我国仅有的数据显示，中国早期胃癌的5年生存率也在90%以上，即便是各种新型抗肿瘤治疗的药物不断投入临床使用的今天，进展期胃癌的5年生存率也还徘徊在20%左右，而所谓的胃癌的治愈率仍只有30%。与日韩两国相比，年中国早期胃癌占所有胃癌的比例仅在5%以下，年也还在10%以下徘徊，医院统计结果，早期胃癌只占所有确诊胃癌的15%，远远低于日本的70%和韩国的55%。
再以结直肠癌为例。美国是结直肠癌筛查工作开始最早、政府支持力度最大的国家，全国筛查率占筛查人群的40%；日本结直肠癌发病率在过去40年中明显上升，其中男性发病率增加96%,女性发病率增加46%。美国结直肠癌的早期诊断率达到了20%，肠癌的5年生存率已经高达63%。日本早期结直肠癌的诊断率也已经从年的3.8%上升到年的12.5%。我国结直肠癌的早期诊断率还没有确切数据，但一个多中心的研究的数据指出，医院早期结直肠癌的诊断率仍低于10%。
综上所述，中国消化道肿瘤防治的困惑在于：1、肿瘤的早期诊断率过低；2、中晚期患者的可治愈率太低；3、所有患者5年生存率过低，病死率过高。
六、我国消化道早期肿瘤诊治进展缓慢的原因分析
每年，中国的消化工作者都在举行各种各样的消化道早期肿瘤的诊治学习班，然而，现行的努力似乎收效甚微，原因也比较复杂。
在年中国肠道疾病诊治学术会议上，中华消化内镜学会主任委员李兆申教授对中国消化道早期肿瘤诊治水平低下的原因作了初步分析。结合李兆申教授的分析和相关资料，笔者以为可以概括为如下几点：
1、社会大众对于消化道肿瘤尤其是消化道早癌的认识不清
中国是人口大国，尽管改革开放以来，中国的教育水平已经有了质的提高，但人民群众的文化水平跟日韩等国家还是有根本差距。医学教育作为专业教育更加不是一般群众所能接触的，加之媒体对于健康科普知识宣传不够，中国社会大众对于医学知识更是陌生。消化道肿瘤一旦发生，多会出现消瘦、大便隐血阳性等报警症状。一旦出现这些症状，患者即应该及时就诊，做胃肠镜等检查以明确诊断。可即便这样类似的报警症状也只为极少数群众知晓，加之其他健康知识的匮乏，患者往往对这些报警症状视而不见，主观认为“没什么”、“不打紧”，因此延误就诊的事情就屡见不鲜。即便少数知晓报警症状意义的知识分子，他们对于消化道早期肿瘤的诊断方法知之甚少，主观认为“胃镜检查过于痛苦”、“胃镜检查只有在症状较重时才为必须”、“不到万不得已不要做肠镜检查”，因此拒绝就诊、拒绝检查。更有甚者，一部分群众至今还过于相信迷信，在出现上述报警症状时不求医，而相信“游医”、相信“菩萨”“道士”，采取更为荒诞的诊治方法，导致病情一拖再拖。当然，部分群众出现身体不适之后，尽管有求医的愿望，因为经济和社会原因而迟迟不就诊、或者诊而不查，查而不治。这些事导致中国绝大多数胃肠道肿瘤患者一经诊断多半处于中晚期的常见原因，也是主要原因。
2、医师、媒体宣传不够
建国初期，我国医疗卫生主管部门就广贴标语，宣传“预防为主、治疗为辅”的卫生政策。然而，时至今日，我国广大的医疗工作者仍旧疲于“诊断和治疗”，医院的医生护士经常抱怨有看不完的病人、开不完的刀。因此，医疗人员过多忙于医疗的同时，也疏于宣传医疗卫生的科普知识。尽管绝大多数消化病工作者对消化系统肿瘤的报警症状有着明确的认识，但无暇进行广发的宣传，或者无心宣传这样的科普知识。而对于深层次的消化道早癌的诊治知识更是懒得宣传，“说了他们也不懂”。医务工作者忙于临床工作的同时，也很难有时间和精力走进社区，走进群众讲堂去做这样的科普讲座，这也是造成群众医疗科普知识缺乏的原因之一。
新闻媒体和科普读物是群众获取医疗科普知识的重要途径。，然而，由于社会以及经济影响的存在，广大媒体充斥着各类医疗广告，他们一方面在宣传假药伤人的医疗纠纷，另一方面又花费大量的篇幅为各类假药、假器械进行宣传。为获取较高的收视率和点击率，广大媒体津津乐道于“医疗纠纷”、“医疗器械宣传”、“虚假药物广告”、“保健品防癌”等话题，哗众取宠之嫌总是不容置疑。鉴于新闻媒体的撰稿人本身对消化道早期肿瘤的认识不够，他们也很难在这样的媒体上进行此类的科普知识宣教。尽管近年来，各新闻媒体也逐渐将消化专业人士纳入到他们的撰稿人分那位，或者可视媒体还将消化病专业人士与群众面对面，但这样的事情较之虚假广告、医疗纠纷的报道还少之又少。各出版单位也很难有老少皆宜的医疗科普读物出版发行。
上述各种因素相互作用，最终的结果之一就是：广大群众获取消化道早期肿瘤防治知识的来源过于稀少，消化道早癌的防治意识淡薄、知识匮乏。
3、职能机构监测不力
不正规医疗机构的广泛存在，医托、药托的盛行，虚假广告满天飞等社会现象折射的另一个问题就是，相关行业职能机构监测不力。近几年来，卫生行政部门对于消化病执业人员的执业资格等进行了严格的管理，然而，仍有较多不法分子为利益驱使铤而走险，私自非法设立不正规的医疗机构，非法行医，极少数地区的卫生行政部门还为这些非法机构提供保护伞。工商行政部门对于医药生产企业监管不力，黑龙江省齐齐哈尔制药厂生产假药一事牵出了这个利益链条上的各级各类行政部门就是实例。
部分不法分子利用政策漏洞大打擦边球，夸大保健品功效的现象已经不算新鲜。但此类不法事件的监管涉及卫生、工商、质量监督等多个部门。各部门之间相互推诿的事情也总有发生。这就说明，当监管涉及多部门多行业时，这样的监管更加困难，政府疏于协调更促成了监管不力的局面。因为监管不力，这就让不法分子有机可乘，也让广大群众难以接近科学的消化道早期肿瘤防治的真实面目，并被很多假象所迷惑，更有甚者成为了假象的牺牲品和不法分子的帮凶。
4、决策机构投入不足
发现消化道早期肿瘤的有力武器就是各种内镜设备，胃肠镜是消化病医生的常规武器。日本是世界内镜的主产国，Olympus、Pentax、Fujinon等知名内镜品牌无一不是产自日本。日本各家知名内镜厂商均与各医疗机构建立的很强的联系，内镜研发人才与临床消化病工作者打成一片，将科技界新的技术及时应用到内镜开发中来，促进了消化道早期肿瘤诊治水平的提高。据年资料，日本各内镜生产商每年投入内镜研发的费用高达数百亿美元。正因为如此，超声内镜、电子染色内镜NBI、FICE等、激光共聚焦显微内镜等早癌诊治的武器不断被开发并投入临床使用。年统计结果，日本总人口1.2亿，而日本全国每年内镜检查总人次高达万人，人均检查次数达到1/8次，其中上消化道内镜检查占据50%，50%检查出的早期癌均接受内镜手术如EMR、ESD。日本全国内镜保有量远远高于中国，其中83%的高端内镜设备配置在床位数小于20张的诊所，中小规模医疗结构完成了全日本50%内镜诊查。与此相对应的数据则让所有中国的消化病从业人员汗颜：中国至今没有自主品牌的内镜设备，医院所使用的设备均为日产；中国各科研院所、科技单位至今没有掌握内镜设备的关键技术，政府也没有相应的资金投入用于内镜设备的开发；中国总人口13亿之多，而年完成内镜检查总数不超过万，上消化道内镜检查占据了80%的份额；中国的内镜绝大多数医院，医院几乎没有内镜设备，医院的消化病从业人员对于内镜知识也是知之甚少，或者不能独立完成内镜诊查任务。上述数据显示，我国在消化道早期肿瘤内镜筛查中的投入太少，资源配置严重不足，这也反映决策结构对消化道早期肿瘤防治认识的不足和意识的淡薄。
5、科学评价体系问题重重
医学研究和临床工作是医学活动的两条主线，两条主线既相互排斥又相互联系。中国临床工作人员疲于临床医疗已经是不争的事实。而时至今日，中国科学评价体系仍然将临床工作和医学研究混为一谈，这样的科学评价体系期望将每一个临床工作人员均培养成为“医学家”，文章多少、SCI影响因子多少已经成为评价医疗人员医疗水平的重要标尺或者是唯一标尺，并与临床工作者的晋升、收入挂钩。这样的评价体系既催生了大量的作家医生，也将有限的资源过多浪费于所谓的基础研究之中。据不完全统计，中国国家自然基金委员会每年将20亿之多的研究资金投向各临床医疗单位，每年资助的关于消化道肿瘤防治的项目也达几百项之多，催生了大量的SCI文章，也造就了一批只懂文章不会看病的“医学作家”。但时至今日，这样的研究绝大多数没有产生实际的意义，更难说会推动临床医疗的发展。在这样的科学评价体系面前，本已经疲于应付医疗的临床消化病医生又得分出宝贵的时间进行所谓的基础科研，杜撰文章挣SCI积分，还有几个能抽身出来参加消化道肿瘤的普查？
七、我国消化道早期肿瘤诊治的出路何在？
如上所述，在肿瘤发生发展机制基础研究没有获得根本性突破之际，在中晚期肿瘤治疗研究没有获得彻底治愈之时，消化道肿瘤防治的出路还应该是：做好消化道肿瘤的普查工作，早期发现早期治疗。由于绝大多数早期癌患者无任何症状与体征，提高早期诊断率有效的方法就是对无症状人群进行筛查和对高危人群进行追踪。提倡胃癌普查，至少在门诊应达到临床普查，即有上腹不适者均应做内镜检查。积极广泛开展内镜及病理活检，这样可以有效提高早期发现率。对于提高大肠癌早诊率最有效的方法有三种策略:自然人群普查、癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病风险预测。普查、内镜坚检查和治疗是我们临床消化病从业人员对抗消化肿瘤的强有力武器。
自年起，中医院、全国各级疾病控制中心、各医院开展了各种各样的消化道肿瘤的流行病学调查研究，并在河北林县、江苏扬中、淮安等地设立了食管癌、胃癌等高发区的普查现场，发现了大量早期消化道肿瘤，较多患者得到了早期治疗并长期生存。而近两年来，淮河流域食管癌普查项目、全国九省市消化道早期肿瘤的普查、国家十一五科技支撑计划“消化道内镜筛查技术推广”项目等也立项实施，各种消化道早期肿瘤防治的宣传册不断下发到高发区群众手中，各种消化道早期肿瘤诊治的学术研讨会也逐步走进基层医疗单位，新闻媒体对此类筛查进行了广泛的报道和宣传。在此，笔者也呼吁各级各类政府在务实的前提之下，调整现行的科学评价体系，合理分配有限的资金，让临床工作者潜心于临床研究，潜心于各种消化道肿瘤的早诊早治。唯有如此，我们才有理由相信，在各级各类政府和主管部门的领导、监管和支持之下，在临床消化病从业人员的努力之下，更多的消化病从业人员会潜心于消化道肿瘤的筛查、拿起内镜武器，现身于消化道肿瘤的早期诊断和早期治疗之中。中国人民必将迎来消化道肿瘤防治的春天。
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