本研究旨在探讨综合营养干预对晚期大肠癌化疗患者营养状况、免疫功能及生存质量的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择年1月至年1月在院接受治疗的晚期大肠癌化疗患者例。入组标准:①有明确病理学证据；②临床分期为Ⅲ、Ⅳ期；③无明显心、肝、肾功能不全，无高血压、糖尿病史或控制良好，能耐受化疗；④1个月内未行放、化疗等特殊治疗；⑤无明显肠梗阻，能普食、半流质或全流质饮食；⑥预计生存≥3个月；⑦卡氏评分＞60分。按数字表法随机分为观察组和对照组，每组各50例，两组一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2营养干预方法
1.2.1对照组实施日常普通膳食。
1.2.2观察组在日常普通膳食基础上实施综合营养干预，由综合营养干预团队实施。具体步骤如下:①由肿瘤医师3名、肿瘤专科护士2名、营养师1名等组成综合营养干预团队。其中肿瘤医师要求有5年以上肿瘤科临床诊疗经验，主治医师以上专业技术职称；肿瘤专科护士要求有3年以上肿瘤科护理经验，具有护师以上专业技术职称；营养师具有5年以上临床营养诊疗经验，具有主治医师以上技术职称；②由专职护士常规测量入组患者身高、体重，并按体重指数(BMI)计算公式测出BMI值，发放PG－SGA及NRS－问卷调查表，对营养状况进行全面细致评级及做好相应记录；③患者入院后第1天即由专职护士向观察组患者做健康行为知识宣教，教育及协助患者建立“合理膳食、规律起居、保证睡眠、劳逸结合、适量运动、心理平衡”的健康生活方式或观念；④入院后第2天由专职临床营养师对观察组患者进行个体化膳食指导，营养师应根据患者营养状况、饮食特点制定出适合患者的合理的、均衡的、科学的饮食计划，并根据病情变化、治疗反应等进行随时调整，贯穿整个治疗过程；⑤化疗开始前3天患者连续服用肠内营养乳剂，根据患者需要，给予剂量为一日15～20ml(19～26kCal)/kg，直至化疗结束后7天。在治疗期间，如果患者出现Ⅲ度以上胃肠道反应或日进食量下降60%，及时辅助脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文，华瑞制药)行肠外营养治疗，给予剂量为一日20～30ml(26～39kCal)/kg，待胃肠道反应缓解并恢复正常饮食后继续上述肠内营养治疗，直至化疗结束后第7天停止；⑥化疗结束后7天如各项指标正常可出院，出院前有专职护士对两组患者再次进行全面营养状况评估并做好相应记录。
1.3化疗方案
两组均给予FOLFOX6或FOLFIRI方案化疗，FOLFOX6方案:奥沙利铂mg/m2IV，d1；亚叶酸钙mg/m2IV，d1；5－氟尿嘧啶mg/m2IV，d1；5－氟尿嘧啶2mg/m2CIV，维持48h，每2周重复；FOLFIRI方案:伊立替康mg/m2IV，d1；亚叶酸钙mg/m2IV，d1；5－氟尿嘧啶mg/m2IV，d1；5－氟尿嘧啶2mg/m2CIV，维持48h，每2周重复。至少化疗4周期以上。两组化疗方案的构成具有可比性。
1.4观察指标
1.4.1近期疗效及毒副反应按照RECIST1.1标准判定实体瘤化疗疗效，分为完全缓解(Completeremission，CR)、部分缓解(partialremission，PR)、稳定(stabledisease，SD)、进展(progressivedisease，PD)，有效率(objectiveremissionrate，ORR)为(CR+PR)/可评价病例数×%。毒副反应按照WHO抗癌药物急性与亚急性毒性反应分级标准分0－Ⅳ级进行评估。
1.4.2营养状况指标①生化指标:两组患者均在化疗前、每周期化疗后第7天抽血检测血清总白蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)；②BMI:BMI是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准；③总体主观评分法(PG－SGA):PG－SGA主要用于恶性肿瘤营养评估的方法，分两大部分，第一部分包括过去体质、症状和目前食物摄入、活动能力由患者独自完成。第二部分包括代谢、与营养有关的疾病和体检则由临床医师负责完成。PG－SGA表的每个部分，都是根据症状对营养状况的影响而评分，每个项目的分数为0～4分，然后算出总得分；④营养风险筛查(NRS－):NRS采用评分法度量风险，总分7分，总评分≥3分的住院患者有营养不良风险，需要营养支持治疗；总评分＜3分者，暂不需要营养治疗，但需每周重新评估其营养状况。
1.4.3免疫指标每次化疗前、每周期后第7天抽血，采用流式细胞计数仪检测T细胞亚群，包括CD4+、CD8+、自然杀伤细胞(NK)；酶联免疫法测量血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)。
1.4.4生存质量评价采用欧洲癌症研究与治疗组织的生命质量核心量表－EORTICQLQ－C30(version3)进行生存质量评价。该量表由30个项目组成，包含5个功能维度、3个主要症状维度、1个总健康状态维度、5个其他症状维度、1个经济状况维度等。先独立计算各小项的原始分值，然后通过线性转换为0～取值的标准分值。其中功能维度的分值越高代表生存质量越好，而症状维度分值越高则代表生存质量越差。
1.4.5依从性患者治疗依从性的划分标准:①完全依从是指完全接受医生制定的化疗方案、剂量，完整完成治疗过程，疗程足，完全配合各项医疗和护理措施；②部分依从是指部分接受医生制定的化疗方案、剂量，不定时治疗，对医疗和护理措施部分配合；③不依从是指偶尔或病情加重时治疗，对化疗中出现的毒副反应不理解，不配合医护工作。一定时间内完成规定化疗次数(化疗完成率)作为评价治疗依从性重要客观指标。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差(`x±s)表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料采用x2检验，以率(%)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
2
结果
2.1两组患者近期疗效及毒副反应比较
两组例均可评价疗效，观察组CR3例，PR19例，SD15例，PD13例，ORR为44%；对照组CR2例，PR17例，SD16例，PD15例，ORR为38%；两组患者总有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
两组患者白细胞减少(34%vs42%)、血小板减少(10%vs14%)、恶心呕吐(52%vs58%)、转氨酶升高(18%vs24%)等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
2.2两组患者化疗前后营养状况比较
化疗前两组BMI、PG－SGA、NRS－、TP、ALB、Hb等营养状况指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；化疗后，观察组BMI、TP、ALB、Hb等营养状况指标明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而PG－SGA、NRS－等营养状况指标低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3两组化疗前后免疫功能指标比较
化疗前两组患者各项免疫指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。化疗后观察组中的CD4+、CD8+、NK、IgG、IgM、IgA明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.4两组患者化疗前后生存质量比较
化疗前两组的功能维度、症状维度及经济领域得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。化疗后观察组功能维度的各方面得分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组在疲乏、疼痛及恶心呕吐等症状维度得分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；在经济领域单项得分方面，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.5两组患者治疗依从性比较
观察组治疗完全依从性优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3
讨论
营养治疗作为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，已经越来越受到肿瘤领域专家的高度重视。早期筛查和确定病人的营养不良并及时给予营养干预可以改善患者营养状况，并提高抗肿瘤治疗结局。HasenbergT等报道肠外营养治疗可延缓大肠癌化疗患者体重丢失，化疗前后体重指数无变化，而对照组患者体重丢失明显，化疗后体重指数明显下降，表明营养治疗可改善肿瘤化疗患者的营养状况。ZitarskaM等认为通过SGA、恶心呕吐可视化评分、白蛋白、前清蛋白评估，对存在营养不良风险的大肠癌化疗患者进行高蛋白营养治疗可改善患者营养状况。本研究通过对晚期大肠癌化疗患者进行综合营养干预，结果显示观察组化疗后各项营养指标均优于对照组，说明综合营养干预能够减缓晚期大肠癌化疗患者的体重丢失，更好地改善患者的营养状况。究其原因，笔者认为这可能是因为观察组患者有专业营养师进行膳食指导，营养师可根据患者营养状况、饮食特点制定出适合患者的合理的、均衡的、科学的个体化饮食计划，并根据病情变化、治疗反应等进行随时调整，贯穿了整个治疗过程，保证了机体对营养素的摄入；同时，出现恶心、呕吐等化疗毒副反应导致进食减少后，在营养师指导下，及时给予合理肠外肠内营养支持治疗，避免了机体营养素自我消耗。
营养治疗能否减轻化疗毒副反应及提高化疗疗效仍存在争议，早期研究显示尚无证据证明营养治疗能够降低化疗的毒副反应和提高化疗的反应率。但也有研究认为营养治疗可增加化疗的反应率。本研究结果显示观察组与对照组化疗总有效率分别44%和38%(P＞0.05)；而毒副反应方面，两组以Ⅰ－Ⅱ级毒副反应为主，观察组在血小板减少、恶心呕吐、转氨酶升高等发生率方面低于观察组，似乎有一定优势，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明营养治疗不能提高化疗反应率，亦不能明显减轻化疗毒副反应。
晚期恶性肿瘤患者面临肿瘤侵蚀和抗肿瘤治疗的双重打击，引发机体免疫功能低下。因此，通过营养干预改善肿瘤化疗患者机体免疫功能具有重要意义。早期研究显示对胃癌患者给予肠外营养支持治疗，能够增强机体免疫细胞的免疫应答、抑制癌细胞异常生长以及调节多类营养素生化代谢等功能。本研究显示化疗后两组患者的免疫指标均有所下降，说明化疗对机体免疫功能有抑制作用。进一步分析发现观察组各项免疫指标的下降较化疗前并不明显，而对照组各项免疫指标较化疗前明显下降(P＜0.05)，说明综合营养干预能够更好地改善晚期大肠癌化疗患者的免疫功能，这与以往报道结果相似。
恶性肿瘤患者除了营养状况和免疫功能受损外，还遭受肿瘤本身及抗肿瘤治疗相关症状所致的痛苦，这些结果导致患者身心疲惫、经济状况恶化，严重影响患者生存质量和治疗依从性，本研究显示化疗后观察组在功能维度方面得分明显高于对照组(P＜0.05)，而在疲乏、疼痛及恶心呕吐等症状维度得分均低于对照组(P＜0.05)，在经济领域单项得分方面两组相当(P＞0.05)，说明综合营养干预可有效改善晚期大肠癌患者生存质量，且不增加患者经济负担。生存质量在癌症患者症状管理中起着重要作用，已被广泛用于癌症治疗效果的重要评价指标。本研究结果也验证了文献关于营养治疗与生存质量关系的研究结果，对临床实践有重要价值。在治疗依从性方面，本研究显示观察组完全依从率高于对照组(P＜0.05)，与XieFL等报告结果一致，说明综合营养干预可提高患者治疗依从性。
综上，本研究表明对于需要化疗的晚期大肠癌患者，早期、及时给予个体化膳食指导、教育及肠内肠外营养治疗等综合营养干预可改善患者营养状况、增强机体免疫力、提高治疗耐受性及依从性，同时改善了患者生存质量。
原作者：李竟长1，蒋志雄2，张志红1，刘秋梅1，李敏1，卫青青1，倪秉强1
原作者单位：1、医院肿瘤内科2、营养科
预览时标签不可点推荐文章
热点文章
